說明:以下內(nèi)容為NTSB官方的調(diào)查報告翻譯,具體內(nèi)容詳見原件或登錄Amtrak官網(wǎng)查詢

事故概況

1996年2月16日,馬里蘭鐵路公司(MARC)286次通勤客車與美國國家鐵路客運公司(Amtrak)的29次客車在馬里蘭州銀泉鎮(zhèn)附近相撞.事故造成3名機車乘務(wù)員死亡,MARC 286次列車20名乘客中的8人在脫軌和隨后的火災(zāi)中燒死.286次客車上的11名乘客以及29次客車上182名機組人員和乘客中共15人受傷

本報告討論的主要安全問題包括:①MARC 286次客車機車乘務(wù)員的表現(xiàn)和責任②CSXT信號系統(tǒng)修改的監(jiān)督③聯(lián)邦政府對通勤鐵路運營的監(jiān)督④列車分離控制系統(tǒng)的缺乏,客車安全標準和應(yīng)急準備的充分性.此外安全委員會還審查了在緊急制動時使用倒車器,計算機輔助列車調(diào)度記錄的有效性,機車油箱的耐撞性以及CSXT和MARC操作協(xié)議的內(nèi)容

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,安全委員會向聯(lián)邦鐵路局,自由貿(mào)易協(xié)定,CSXT,MTA/MARC,美國運輸部,聯(lián)邦緊急事務(wù)管理局,馬里蘭州州長和大會,美國鐵路協(xié)會,蒙哥馬利縣緊急事務(wù)管理局,巴爾的摩縣緊急事務(wù)管理局,巴爾的摩市緊急事務(wù)管理局,華盛頓大都會政府委員會,杰斐遜縣專員,伯克利縣專員,美國短線鐵路協(xié)會,機車乘務(wù)員兄弟會,聯(lián)合運輸聯(lián)盟,國際卡車司機兄弟會和美國公共交通協(xié)會.此外安全委員會還向聯(lián)邦鐵路局,通用電氣公司和通用汽車電動動力部門重申了安全建議

NTSB是一個獨立的聯(lián)邦機構(gòu),致力于促進航空、鐵路,公路,海洋,管道和危險材料的安全.該機構(gòu)成立于1967年由國會通過1974年的《獨立安全委員會法案》授權(quán)調(diào)查交通事故,確定事故的可能原因發(fā)布安全建議,研究運輸安全問題并評估涉及運輸?shù)恼畽C構(gòu)的安全有效性.安全委員會通過事故報告,安全研究特別調(diào)查報告,安全建議和統(tǒng)計審查公開其行動和決定

事故調(diào)查

事故發(fā)生經(jīng)過

1996年2月16日星期五15:39,一輛由CSX運輸公司(CSXT)為馬里蘭公共交通管理局(MTA)運營的向東行駛的286次客車與西行的國家鐵路客運公司(Amtrak)的國會大廈有限公司(Capitol Limited)的29次客車相撞.事故發(fā)生時在馬里蘭州銀泉以西約1mile處的一處名為喬治敦樞紐的鐵路里程碑(BA 8.49)附近一場大雪正在刮著.事故現(xiàn)場地上的積雪積了5in.兩列車都在CSXT擁有和維護的雙主軌道上運行

MARC 286列車采用“推拉式”2型.通勤車由尾部的機車單元,客車車廂內(nèi)有單獨的司機室控制列車.內(nèi)有事故發(fā)生時機車乘務(wù)員正在控制車廂以推車模式操作列車.這列MARC 286次客車當時正在2道上執(zhí)行例行通勤服務(wù)從馬里蘭州的布倫瑞克開往華盛頓特區(qū)的聯(lián)合車站.列車于下午4:30離開布倫瑞克向東行駛,預計17:30到達聯(lián)合車站,司機室內(nèi)共有3人(1名機車乘務(wù)員,1名機車長,1名學員)MARC 286號列車不得不在馬里蘭州肯辛頓站1道停車.讓兩名等待的乘客上車.列車相撞時載有20名乘客,在286次客車在肯辛頓停車前,西行的29次客車機車乘務(wù)員說,當兩列車在相鄰的軌道上互相經(jīng)過時,他聽到了286次客車的部分無線電通信,確認位于肯辛頓車站以西約1000ft處的1124-2號信號機

這列西行的29次客車,由2臺機車與15輛客車組成.下午17:25左右從聯(lián)合站發(fā)車開往伊利諾伊州芝加哥站.列車有正負兩名司機,一名指導司機,一名列車長和一名助理列車長.13名列車員,1名車輛乘務(wù)員以及164名乘客.列車從聯(lián)合車站駛往喬治敦樞紐站2道,經(jīng)過喬治敦樞紐站東側(cè)1號與CSX鐵路公司的貨車會車,會車后機車乘務(wù)員看到了通過信號機,當碰撞發(fā)生時正準備從2道匯入1道.

286次客車的列車運行監(jiān)控顯示,列車在離開肯辛頓站時加速,在公布的速度限制下減速,然后再次加速.286次客車機車乘務(wù)員.在距肯辛頓站約2.18mile的地方緊急制動.當時車速約為66mph,在緊急制動后約11s,換向手柄被強行扳到反向位.Amtrak和MARC司機室控制車間的碰撞撕裂了控制車的左前方.本務(wù)機車的油箱在碰撞中破裂燃油噴到司機室控制車上引發(fā)火災(zāi),在事故中三輛MARC車和MARC機車全部脫軌.29次客車的前8輛客車全部脫軌.脫軌的美鐵車輛包括6輛硬座車,1輛行李車廂和1輛臥鋪車.

事故發(fā)生后司機室控制車廂7752的10名幸存者通過286號列車第一和第二車廂內(nèi)部通道橫膈膜之間的開口逃生,MARC列車上的另外兩名幸存者從第二節(jié)車廂的緊急窗口逃生

當天下午17:41左右,CSX鐵路公司K951次貨車的機車乘務(wù)員聯(lián)系調(diào)車員,稱美鐵29次客車在喬治敦樞紐站以東的相鄰軌道上脫軌.同樣在下午17:41左右,馬里蘭州蒙哥馬利縣消防和救援服務(wù)911調(diào)度員接到了大約12個電話,報告脫軌和火災(zāi).17:44調(diào)度員聯(lián)系了MCFRS通知他們發(fā)生了事故并被告知已經(jīng)知道了脫軌.17:46首批救援人員抵達現(xiàn)場

在應(yīng)急響應(yīng)活動中CSX Q401次貨車和MARC 281次客車分別運行,緊隨其后的是286和29次客車.這兩列車在接近事故現(xiàn)場時被鐵路路邊的信號機所阻止.CSX Q401次貨車的機車乘務(wù)員向CSX調(diào)度員提出請求后得到了調(diào)度員的授權(quán),可以將機車和列車分開并接近事故現(xiàn)場,因為該地區(qū)有應(yīng)急響應(yīng)人員準備停車.18:20,Q401次貨車在286次客車脫軌點以西約775ft處停車.281次客車機車乘務(wù)員也提出了類似的要求,要求在后面停車.美鐵29次客車提供救援,直到18:56左右才得到批準(但不是調(diào)度員的批準)CSXT/MARC客運業(yè)務(wù)經(jīng)理指示他們盡可能靠近美鐵29次客車.兩列車的運行都沒有與MCFRS事故指揮官(IC)進行協(xié)調(diào).檢察機關(guān)表示:當有市民報告說有列車正在駛近事故現(xiàn)場時,他讓工作人員啟動無線電和喇叭警告緊急對策人員撤離事故現(xiàn)場

第一批到達司機室控制車7752的消防員報告說,這輛車完全陷入了大火;他們沒有看到任何幸存者.他們幾次試圖進入司機室控制車,大火在10min內(nèi)被撲滅,后消防員才得以采取行動

進入司機室控制車7752后,蒙哥馬利縣警局的成員協(xié)助他們找到了11名遇難者,以便與馬里蘭州法醫(yī)協(xié)調(diào)身份識別和通知過程.1996年2月17日(星期六)凌晨3:50,最后一名受害者被找到,調(diào)查處將事故移交給市警局.在碰撞和隨后的火災(zāi)中CSX的3名機組人員和MARC 286次客車上的8名乘客全部受了致命傷;MARC列車的12名幸存者中有11人受了輕傷.Amtrak2名機車乘務(wù)員和車輛乘務(wù)員嚴重受傷;2名列車長,2名乘務(wù)員和8名乘客在事故中輕傷

損壞情況

總損失$7513624,其中車輛損失$4963624,機車損失2350000,線路/信號損失200000

線路和信號

包括信號操作部件均被毀,通往喬治城的線路與道岔被毀.累計更換了約663ft的軌道,軌道工程于1996年4月12日完成.由于喬治城工業(yè)軌道的道岔和軌道重新定位,2道的東行絕對信號(EAS)被替換并重新定位到2道附近

286次客車

本務(wù)機車小破,包括司機室控制車7752在內(nèi)的3輛MARC客車報廢

29次客車

碰撞和脫軌只影響到2臺機車和美鐵列車的前8輛客車.機車報廢,大破各1臺,客車報廢1輛,中破3輛,小破4輛

MARC 266次客車人員信息

機車乘務(wù)員

這位43歲的機車乘務(wù)員于1970年9月3日入路,為巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司(B&O)的電務(wù)段工作,但在1971年2月16日成為一名制動員.1974年4月15日他被晉升為機車乘務(wù)員并獲得了越過馬里蘭州巴爾的摩,華盛頓和華盛頓到布倫瑞克等地區(qū)的運營資格

在此期間他駕駛過旅客和貨物列車,1980年成為CSXT的鐵路職工

1994年8月,他獲得了旅客列車駕駛的資格并從事了幾項不同的工作,包括執(zhí)乘華盛頓到布倫瑞克的列車.1996年1月1日他成為了包括MARC 286次客車在內(nèi)的機車乘務(wù)員.CSXT的運營經(jīng)理,也就是他的主管作證說,他是“我們這里最專業(yè)的機車乘務(wù)員之一”他做的每一件事都做得很好,他始終如一,言簡意賅”

他最近的CSXT操作規(guī)則課程于1995年2月25日完成.他最近一次獲得鐵路機車車輛駕駛證是在1995年12月31日;他的工作記錄顯示他有五次遵守紀律;然而沒有一個是行動失敗.在過去的1年里對該機車乘務(wù)員進行了70次CSXT作業(yè)效率測試;他沒有收到失敗的報告

286次客車的機車乘務(wù)員最近一次體檢是在1995年10月21日進行的,結(jié)果發(fā)現(xiàn)他具備醫(yī)學資格.他的遠景視力完全沒有矯正;他的近視眼是20/35,盡管他閱讀沒有困難,不戴眼鏡也沒有要求他操作列車.他的色覺正常也沒有聽力損失.這位機車乘務(wù)員的父親表示,在2月14日最后一次見到他時他的兒子沒有任何生病的跡象,2月最后一次交談時他也沒有抱怨自己生病

此外2月16日下午16:00左右當這位機車乘務(wù)員與一位來自布倫瑞克的女性熟人交談時他沒有表示任何擔憂或健康問題

自從1996年1月1日開始他的最新任務(wù)以來,每個工作日這位機車乘務(wù)員基本上保持相同的工作時間表

事故發(fā)生前一周也是這樣,他的工作時間是值班11h35min,下班12h25min.他每天跑四趟車.每趟車間都有休息時間.這些休息時間被安排為45min然后是1h15min最后是2h.盡管這些時間可能會因列車晚點而有所不同

下午2點53分在布倫瑞克他下午16:30乘MARC 286次客車離開了布倫瑞克

列車長

1969年10月27日,48歲的列車長被B&O鐵路公司雇用正式入路.1980年他經(jīng)常被分配到巴爾的摩編組站干活.據(jù)他的妻子說,他一直在巴爾的摩鐵路調(diào)車場(柯蒂斯灣或Locust Point)工作,而不是做常規(guī)的干線貨運服務(wù).他的資歷非常高,周末總是不上班.在過去的兩年中他還在MARC列車上做過旅客服務(wù)工作.

事故發(fā)生當天即2月16日(星期五)機車乘務(wù)員于上午10:10報到并于11:00準時執(zhí)乘MARC 251次客車離開卡姆登站.由于天氣原因列車在馬里蘭州薩維奇的轉(zhuǎn)軌問題于12:55到達.晚點45min抵達華盛頓.他開的下一趟車是開往布倫瑞克的MARC 273次客車.13:24分晚開24min.他耽誤了這次行程.他遲到33min

列車信息

Amtrak29次客車

列車由2臺機車與6輛客車組成;本務(wù)機車F40PH 255,重聯(lián)機車P40DC?811.客車為1輛行李車,1輛過渡臥鋪車(從一層到兩層),2輛臥鋪車,1輛餐車,1輛硬座車和2輛宿營車.美鐵255號和811號機車的無線電和天線在事故現(xiàn)場進行了測試,所有的收音機和天線都處于良好的工作狀態(tài).功率手柄位于8檔

MARC 286次客車信息

列車在事故中脫軌但垂直與軌道平行.兩輛車向南橫向移動,距離道心6-20ft.機車GP39H-2?73脫軌.司機室控制車7752兩側(cè)砂箱被毀但仍有砂子.由于列車的運行裝置和電池在脫軌過程中受損,應(yīng)急照明和公共廣播系統(tǒng)無法運行

在天花板和側(cè)墻上,后門通道的橡膠隔膜在屋頂附近被燒毀.后部安全條水平放置一個重達50磅的便攜式滅火器通常用金屬帶固定在前廳的隔板上現(xiàn)在卻不見了,后來在廢墟中被發(fā)現(xiàn).應(yīng)急工具箱的玻璃罩被打碎,工具也不見了

在與美鐵29次客車相撞后,司機室控制車7752號脫軌,沿順時針方向傾斜約10°.車輛轉(zhuǎn)向架與車身分離并被發(fā)現(xiàn)倒置,車身膠合板地板上面的轉(zhuǎn)向架組件凹陷約2ft,轉(zhuǎn)向架的左側(cè)前錨支架總成斷裂,無法與車輛連接.司機室控制車7752的內(nèi)部被大火燒毀,留下燒焦的金屬外殼,內(nèi)部配件和燃燒殘留物.絕緣的殘部受損

車輛后內(nèi)門打開,滑進了前廳和廁所間的墻袋里.大火燒毀了左右兩側(cè)后門的控制裝置,燒毀了位置指示器鏡頭.右側(cè)后門開了0.5in.窗戶也不見了.車門接觸了車身外殼的前部,它滑進了車身外殼,距離前廳地板12in.它內(nèi)部的緊急釋放把手放在廁所的一個安全的柜子里(1996年3月14日,在馬里蘭州中河市MARC工廠對該車進行檢查時,當把手完全拉下時車門沒有打開)右側(cè)后“T”手柄(外部應(yīng)急門釋放機構(gòu))從電纜上缺失.當用鉗子向下拉時內(nèi)部應(yīng)急釋放手柄向下移動;然而門沒有打開.左側(cè)后門開了1in,窗戶被火燒毀,頂部向外移位.車門接觸了車身外殼的前部,它滑進了車身外殼距離前廳地板8in.其內(nèi)部緊急釋放手柄被火災(zāi)損壞,無法拉下或操作車門

4.5ft長的側(cè)壁部分被壓向內(nèi)造成了一個破壞的車身末端和角落結(jié)構(gòu).火災(zāi)損傷僅限于與司機室控制車相鄰的前隔膜.左側(cè)前門被毀,T型門把手嵌在了損壞處.右側(cè)前門是關(guān)閉的無法打開.客車前內(nèi)門向后移動并關(guān)閉;后內(nèi)門完好無損.左側(cè)和右側(cè)的后門分別是可操作和關(guān)閉的.它的應(yīng)急工具箱是空的,它的急救箱完好無損,滅火器在廢墟中找到了

最后一節(jié)車廂7709號客車也發(fā)生脫軌,順時針方向傾斜約30°,它的一角凹陷在左后門的門框附近,門是關(guān)著的.客車7709的前端卡在客車7720的后端.后端的轉(zhuǎn)向架旁承被卡在73號機車和美鐵811號機車上.7709號客車沒有發(fā)生火災(zāi),窗戶上或窗戶附近沒有發(fā)現(xiàn)緊急出口貼紙.1996年2月29日在MARC官員在場的情況下,安全委員會的一名調(diào)查員花了幾分鐘時間用盡全身力量,拆除了7709號客車左側(cè)前方緊急出口的窗戶.3月14日安全委員會的一名調(diào)查人員試圖拆除右側(cè)后方緊急出口的窗戶但沒有成功.隨后在大約3min的體力活動后另一名調(diào)查人員拆除了窗戶.后發(fā)現(xiàn)用于安裝這些特殊應(yīng)急窗戶的潤滑劑隨著時間的推移已經(jīng)硬化

美鐵29次客車

機后第1,4-8輛客車脫軌但仍然保持直立.除本務(wù)機車F40PH 255和第5,6輛外,其他車輛連接的并近似呈線性方向顛覆到線路兩側(cè)

線路損毀情況

碰撞地點位于CSXT巴爾的摩-大都會站間,為雙線非電氣化線路.軌道被指定為1道和2道,它們在碰撞點的中心間隔12.5ft.碰撞點在2道上的一個道岔上,里程為MP 8.49(K13+660m)在線路以東約180ft處為南加州愛迪生公司

線路穿過居民區(qū),一條未鋪設(shè)的鐵路與1道相鄰.最靠近碰撞點的路權(quán)高于相鄰的地形,一個約45ft的陡坡位于南側(cè),一個較小的約80ft的斜坡位于北側(cè).兩個坡道都有茂密的樹木和灌木.大型住宅樓的露天停車場位于與碰撞場地相鄰的路權(quán)兩側(cè)斜坡底部附近.事故地點以西約1000ft以東約800ft有公路立交橋.在MP 8.95-8.68間的2道為向左的彎道,坡度為4.3‰,MP?8.68-8.27間呈直線,為1.8‰的下坡

線路由140磅重的連續(xù)焊接鋼軌組成,1道和2道以及組成聯(lián)鎖的道岔都由聯(lián)邦鐵路局4級軌道標準的CSXT檢查和維護,該標準為貨物和旅客列車限速分別為60和80mph.運行提供了具體的最低軌道幾何要求.在事故發(fā)生前后檢查了軌道的幾何尺寸,校準以及所有其他軌道檢查和維護記錄但沒有發(fā)現(xiàn)異常.事后的檢查發(fā)現(xiàn):2道和1道最西端的交叉道岔軌道都被妥善排列,以便Amtrak? 29次客車通過

大約8到10個“雪罐”(燃油開關(guān)加熱器)在喬治城聯(lián)鎖的所有四個開關(guān)上都被點燃.雪罐位于道岔間和道岔軌道下方燃燒,以防止雪在道岔后面堆積影響列車運行

一條相鄰的線路(喬治城支線)與碰撞地點以東的2道平行,壁板沒有發(fā)生碰撞;但由于MARC設(shè)備的脫軌和橫向位移而偏離了中線

鐵路信號

通過事故區(qū)域的列車運行,包括喬治城樞紐是由交通控制信號(TCS)系統(tǒng)控制的.該系統(tǒng)安裝在線路兩側(cè),為列車指示定位燈信號和通用鐵路信號模型5H電動開關(guān)由佛羅里達州杰克遜維爾的操作中心控制.AU調(diào)度員通過租用的電話線遠程控制喬治敦樞紐的電力開關(guān),使1道和2道之間的交叉運行.該系統(tǒng)由位于喬治城樞紐東部和西部的兩條主要軌道上的TCS組成,配備有顏色位置,燈光信號和電子軌道電路;用于列車在兩個方向的運動.位于喬治城樞紐的EAS控制2道的東行列車運行,它和位于肯辛頓上行的1124-2號信號機都是安裝在立柱上的色燈式信號機.他們直接受交通管制

喬治城樞紐聯(lián)鎖裝置裝有信號事件記錄器,記錄特定事件和信號繼電器的變化與調(diào)度員的請求,列車運行,信號指示和聯(lián)鎖條件相對應(yīng).事故發(fā)生后信號事件記錄器得到了安全保護并獲得了信息,表明EAS最后一次被允許列車運行是在下午14:05,EAS記錄了一個停止信號并顯示該信號約1h33min,直到事故在17:39發(fā)生

操作信息

CSXT巴爾的摩鐵路局大都會分局管內(nèi)的列車運行由CSXT操作規(guī)程手冊管理,該手冊于1995年1月1日生效.1月1日發(fā)布的巴爾的摩分部第5號時間表載有列車或設(shè)備的運行說明及相關(guān)重要信息.主管的公告包含關(guān)于列車和員工的運行和安全的書面特別指示定期發(fā)布,大都會區(qū)被稱為布倫瑞克線在布倫瑞克和華盛頓之間運行MARC通勤列車,大約50mile.布倫瑞克線的東行MARC列車通常是推式運行,西行MARC列車通常是拉式運行

通過事故區(qū)域的列車運行由來自杰克遜維爾操作中心的CSXT AU列車調(diào)度員控制.調(diào)度員每天控制著三條線路上大約80輛列車的運行:布倫瑞克(從華盛頓到布倫瑞克包括喬治城)卡姆登(華盛頓到巴爾的摩);賓夕法尼亞(巴爾的摩到布倫瑞克)布倫瑞克線上約有28趟不定期的CSXT貨車和2趟圖定Amtrak客車以及18列平日圖定的MARC通勤列車,每天通過喬治敦樞紐聯(lián)鎖運行.NTSB對這起事故的調(diào)查涉及7列列車的活動:Amtrak 29次客車,CSXT K951和Q401次貨車,以及MARC 279,281,284和286次客車

16:05MARC 284次客車是最后一次在2道上運行,通過喬治城樞紐的道岔.開關(guān)排在“正?！被蛲ㄟ^位置.事故發(fā)生前MARC 279次客車是最后一輛向西行駛的列車.17:15通過喬治城站的道岔從2道匯入1道.當天下午17:28左右,CSXT K951次貨車在喬治城站(高速公路立交橋附近)向西行駛.美鐵29次客車當時正在2道向西行駛,準備與MARC 279次客車進行交匯.在事故發(fā)生前它一直在MARC 279次客車后運行.CSXT Q401次貨車和MARC 281次客車在相撞前分別在運行,緊隨其后的是MARC 286和Amtrak 29次

CSXT列車運行—通過事故區(qū)域的列車在TCS系統(tǒng)的閉塞信號指示下運行.對于TCS系統(tǒng)規(guī)則移動權(quán)限由CSXT操作規(guī)則265到271管理,特定于乘客的操作規(guī)則包含在CSXT操作規(guī)則620到635中.巴爾的摩分部的時間表指定了客車為79mph和貨車55mph.列車可以通過信號在任意一條軌道上向任意一個方向行駛.在肯辛頓和喬治城樞紐的MP 11.0-8.3間,客車限速70mph除了時間表的速度限制在MP 10.6-9.5間,客車的速度降低到55mph

安全委員會審查了CSXT以三種格式保存的事件記錄:計算機化列車表(聯(lián)邦鐵路局列車運行記錄)信號事件日志和列車文件

MARC列車無線電通信

就在事故發(fā)生前不久,MARC的286和279次客車在肯辛頓站與另一列車會車.兩車機車乘務(wù)員間使用無線電通信對話.

CSXT操作人員按照1993年4月1日CSXT效率測試手冊中的程序和指示測試CSXT和在CSXT資產(chǎn)上操作的Amtrak 機組人員.在1995年期間對巴爾的摩司進行的測試中,記錄到有1334次測試失敗.而大都會分局進行了2357次效率測試,記錄了95次測試失敗.大多數(shù)故障涉及無線電(37)和安全規(guī)則(31)測試

為符合49 CFR Part 240, CSXT維持一個機車乘務(wù)員資格和認證計劃.1995年CSXT吊銷了66名機車乘務(wù)員的駕駛證.從30天到終生禁駕不等.分別有32起,14起和6起暫停涉及違反軌道授權(quán)信號和違章解鎖

MTA/MARC既沒有針對通勤列車的運營規(guī)則,也沒有對乘車員進行運營效率測試.因為它的列車是由CSXT的員工按照CSXT的運營規(guī)則操作的而Amtrak的員工則是按照美鐵的運營規(guī)則操作的.Amtrak對在CSXT上運行的美國鐵路公司乘車員進行運行效率測試以確保他們遵守CSXT和美國鐵路公司的運行規(guī)則

當他們在銀泉鎮(zhèn)時,MARC 279次客車的列車長用無線電給他的機車乘務(wù)員通話,以確定他是否收到了MARC 286次客車的消息.對方稱沒有.列車長想讓他通知286次客車:一名乘客誤乘279次客車,乘客想去巴爾的摩而不是布倫瑞克.由于MARC 286次客車還沒有經(jīng)過銀泉站.列車員說286次客車可以把乘客從銀泉站送回華盛頓讓他趕上去巴爾的摩的車.當時279次客車機車乘務(wù)員沒有將這一信息傳遞給286次客車.因為這趟列車距離太遠無法聯(lián)系.他說這兩列車通常在肯辛頓附近會車.在喬治城站附近MARC 279次客車的列車長與機車乘務(wù)員再次通話,詢問是否收到了MARC 286次客車的消息,對方還是說沒有.列車員報告說另一名乘客也上錯了車.他說如果他們到達肯辛頓站時沒有與286次會車.機車乘務(wù)員回答說沒問題.然而279次客車的機車乘務(wù)員并沒有告訴286次客車的乘客是在列車的哪一側(cè)下車的

279次客車機車乘務(wù)員表示,無線電通信發(fā)生在肯辛頓(MP 11.0)和加勒特公園(MP 12.4)站間MP 11.7的缺陷探測器附近.他認為兩列車在MP 11.7附近相撞,他的列車尾部可能已經(jīng)通過了缺陷檢測儀的四五個車廂長度.而他的列車的頭端已經(jīng)到達了MARC 286次客車的頭端.在兩位機車乘務(wù)員的無線電通信中,缺陷探測器通過相同的無線電頻率向兩列車發(fā)送信息.279次客車的機車乘務(wù)員說:由于缺陷檢測廣播仍然在說話時傳遞,他和286次的機車乘務(wù)員沒有聽到對方的每個字.然而他相信他們設(shè)法傳達了他們的信息.在兩列車相遇前通訊就開始了,經(jīng)過彼此時通訊繼續(xù)進行.通信結(jié)束后279次客車的機車乘務(wù)員告訴286次機車乘務(wù)員他身后一切正常

MARC 279次列車的機車乘務(wù)員說他再次聽到MARC 286次機車乘務(wù)員用無線電呼叫他認為是肯辛頓信號方面的信號;然而,他不知道調(diào)用了什么信號方面.因為缺陷探測器無線電在同一時間廣播他的消息

MARC 286次客車載客量數(shù)據(jù)提供了1996年1月和2月的載客量信息.一月份的惡劣天氣迫使286次客車取消了6天的定期服務(wù).該列車運營了15天,當月的乘客總數(shù)為72人,單日最高(1月26日星期五)共21人.截至2月15日(周四)286次客車已經(jīng)運行了11天,累計載客79人.最高單日(2月9日星期五)共有25名乘客

CSXT和MARC運營協(xié)議

運營協(xié)議首先在B&O(現(xiàn)在的CSXT運營)和馬里蘭州鐵路局(現(xiàn)在的MTA/MARC)之間達成.他們的上一份合同協(xié)議日期為1985年11月1日,可續(xù)簽5年.1990年10月的運營協(xié)議在事故發(fā)生時生效,自1995年以來一直在談判其第二個五年任期.該合同規(guī)定:CSXT服務(wù)將是“安全和高效的”CSXT將維護設(shè)備以符合所有適用的安全法規(guī)的監(jiān)管機構(gòu)和制造商的標準

MTA擁有用于MARC服務(wù)的鐵路設(shè)備.MTA/MARC有權(quán)審查和審核設(shè)備車間訂單和維護.經(jīng)營合同對旅客裝卸責任的劃分沒有規(guī)定.CSXT客運服務(wù)總監(jiān)在1996年8月給安全委員會的一封信中解釋說該合同有義務(wù):

CSXT處理MARC的通勤列車,按照符合安全操作規(guī)程和慣例的方式進行操作

根據(jù)操作條件和凌駕性的安全考慮按時操作并以具有成本效益的方式操作

他繼續(xù)說,CSXT作為貨運鐵路在處理乘客方面沒有特別的專業(yè)知識“負責與列車處理有關(guān)的事務(wù),而MARC負責與乘客本人有關(guān)的事務(wù)”CSXT指出,其機組人員沒有接受過乘客處理緊急程序方面的專門培訓MARC自行選擇不提供列車上的人員

然而MARC告知安全委員會調(diào)查人員:它認為MARC提供自己的機載人員將“與CSXT的勞動協(xié)議相矛盾”

氣象信息

2月16日上午,一個強大的低壓系統(tǒng)從大西洋中部海岸向東北移動出現(xiàn)積雪,由于雪和霧而降低的能見度以及與風暴系統(tǒng)相關(guān)的強風

國家氣象局于下午五點半發(fā)布了蒙哥馬利縣的短期天氣預報:冬季風暴預警繼續(xù)....今晚積雪將積累1-3in.19:00逐漸轉(zhuǎn)為小雪....23:00氣溫會降到20℉,北風15-25mph有陣風.寒風刺骨將會有雪花飄飄

病理和醫(yī)學資料

286次客車

1996年2月17日在巴爾的摩,法醫(yī)對在碰撞中受致命傷的3名列車員和8名遇難乘客進行檢查.馬里蘭州法醫(yī)記錄了報告:

機車乘務(wù)員被發(fā)現(xiàn)在司機室控制車7752的外部左側(cè).全身多處燒傷

列車長在第10排的過道上被找到并被搶救出來,全身多處受致命傷.被發(fā)現(xiàn)躺在第9排右側(cè)座位上的助理列車長吸入了致命的煙霧和煤煙全身燒傷.8名乘客的尸體也在7752號司機室控制車中:2人吸入濃煙和煤煙致死性損傷,3人吸入濃煙和煤煙致死性損傷加全身燒傷,1人吸入濃煙和煤煙致死性損傷加全身燒傷,1人吸入濃煙和煤煙致死性損傷和全身燒傷,最后一名乘客遭受全身燒傷和多處致命傷害

Amtrak 29次客車

這名機車乘務(wù)員一直待在司機室里,軀干鈍挫傷且多處挫傷.事故發(fā)生前這名助理機車乘務(wù)員從車上跳下肺部受了挫傷,面部多處撕裂傷和擦傷.在811號機車內(nèi)的添乘人員軀干鈍器傷和頭部閉合性傷,他被甩到了司機室后墻上

他和兩名機車乘務(wù)員被送往當?shù)蒯t(yī)院收治.列車中段的列車長面部擦傷,他說事故發(fā)生時撞到了車廂的茶幾上

最后一節(jié)車廂的副列車長也因撞到座位而面部擦傷.2名列車乘務(wù)員受輕傷.4人均在當?shù)蒯t(yī)院接受治療并出院.8名乘客受傷被送往當?shù)蒯t(yī)院在急診室接受治療后出院

毒理學資料

事故后的標本是從MARC 286次客車的三名死亡的機組人員身上采集的,包括3人的血液以及在當時情況下獲得的組織和其他體液.事故后的血液和尿液樣本也從機車乘務(wù)員,列車長處獲得.聯(lián)邦政府批準的實驗室位于猶他州鹽湖城的西北毒理學公司,根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的事故后測試計劃,對大麻,可卡因,苯環(huán)利丁(PCP),鴉片(嗎啡和可待因)安非他明(安非他明和甲基苯丙胺)和酒精進行了測試.兩位乘務(wù)員的樣本中都沒有發(fā)現(xiàn)毒品或酒精,排除了酒駕和毒駕的嫌疑

馬里蘭州法醫(yī)在尸檢過程中沒有為機車乘務(wù)員和助理列車長發(fā)現(xiàn)其他毒品和酒精.然而對乙酰氨基酚,奧非那非和安替比林在導體的膽汁中被檢測到.安替比林在他的血液中也被檢測到非處方鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚可以減輕疼痛和退燒.奧非那君是一種處方肌肉松弛劑,處方止痛藥安替比林應(yīng)用于耳內(nèi),可以緩解一些耳部感染的疼痛和腫脹還可以去除耳垢

應(yīng)安全委員會的要求鹽湖城人類毒理學中心對現(xiàn)有標本進行了進一步測試.測試結(jié)果證實了聯(lián)邦鐵路局和法醫(yī)的測試結(jié)果

事故發(fā)生時CSXT列車調(diào)度員正在執(zhí)勤,沒有獲得事故后的毒理學測試樣本.聯(lián)邦鐵路局規(guī)定事故發(fā)生后樣本必須由調(diào)度員提供,只有在調(diào)度員“直接并同時卷入事故環(huán)境”的情況下才能進行樣本測試.為了確定是否應(yīng)該對調(diào)度員進行測試CSXT運營部門經(jīng)理查看了相關(guān)鐵路線路的信號日志和事故發(fā)生前調(diào)度員對話的音頻,采訪了調(diào)度員并與CSXT運營實踐主管進行了交談.兩名官員指出:錄音帶表明在事故發(fā)生前相關(guān)時間內(nèi),調(diào)度員沒有與機車乘務(wù)員或該地區(qū)的任何人交談.他們還確定調(diào)度員在事故發(fā)生前就已將相關(guān)信號裝置排列好其位置沒有改變.由于這些觀察結(jié)果CSXT官員發(fā)現(xiàn)調(diào)度員沒有“直接和同時參與”事故.因此排除了調(diào)度員在事故后的測試

應(yīng)急響應(yīng)

蒙哥馬利縣消防和救援服務(wù)

大約17:41,MCFRS 911調(diào)度員收到了至少12個來自市民的電話,他們報告了列車相撞和火災(zāi).17:42MCFRS調(diào)度員通過計算機啟動的調(diào)度系統(tǒng)通知救援人員.同時蒙哥馬利縣911接線員接到了29次客車列車長打來的電話

17:46第一個到達現(xiàn)場的消防員報告說,一輛客車被完全吞沒他無法進入或打開車門

18:15建立了緊急醫(yī)療服務(wù)指揮部以及負責管理第二級事故的消防部門

18:30通訊中心稱另一列車正從肯辛頓方向駛近事故現(xiàn)場.IC工作人員喇叭警告緊急救援人員撤離下道避車.大約10min后IC確定CSXT Q401次貨車對緊急救援人員沒有危險

截止到17日凌晨3:50,最后一名遇難者被從殘骸中救出,緊急救援工作暫時中斷.在救援行動中為受傷的受害者提供了五個現(xiàn)場分診地點,他們后來被送往五所地區(qū)醫(yī)院接受治療

在蒙哥馬利縣緊急行動中心(EOC)的指導下,附近的兩所學校被用來為受害者提供庇護,危機咨詢和運輸平臺.縣應(yīng)急管理和志愿者機構(gòu)的官員和成員組成了EOC;然而MARC,Amtrak和CSXT沒有代表參加EOC州,縣和志愿者組織在事故現(xiàn)場和避難所提供服務(wù)

幸存者方面

MARC 286次客車乘客疏散

2名乘客占據(jù)了7720號車廂并通過緊急窗口離開.其中1名乘客受傷需要幫助.另一名乘客的眼鏡被從座位上扔了出去.他說當他聽到爆炸聲時,他正在等列車長為他辦理補票手續(xù).事故發(fā)生時燈滅了且沒有應(yīng)急燈打開.由于座椅錯位擋住了汽車前部的出口.他向后方出口出發(fā)時受傷的乘客指著靠近汽車中央的右側(cè)緊急窗口.他報告說他拉了緊急窗戶周圍的橡膠嵌板“然后拉了窗戶把手,什么也沒發(fā)生”他決定把一只腳放在座位上,另一只腳放在窗戶旁邊的墻上他說:這樣我就可以有更好的杠桿.我拉一下然后它開始脫落,所以我用手抓住窗戶的頂部把剩下的部分撬下來然后把它放下

他說拆除緊急窗戶花了大約3min幫助受傷乘客和他自己的出口又花了大約7min

7752號車的18名乘客中有10人受傷,另8人當場死亡.事故發(fā)生后乘客們未能打開左右后車門.幸存的10名乘客是通過司機室室控制車7752和客車7720間的通道錯位而產(chǎn)生的缺口下車.兩車的縱向偏差約為15°

司機室控制車7752號垂直靜止,順時針方向垂直旋轉(zhuǎn)約10°;7720號客車也沿順時針方向垂直旋轉(zhuǎn)了30°左右

9名幸存的乘客是美國勞工部就業(yè)團的學生,他們表示對緊急門窗的操作一無所知.一些人說他們沒有看到任何說明如何使用緊急出口的緊急告示牌且在事故發(fā)生前,機組人員沒有發(fā)出任何緊急通告.一個學生說他看到了應(yīng)急告示牌但沒有注意到它們.幸存者指出大約一半的學生在碰撞前睡著了.其中一人說他當時坐在司機室控制車7752的后部,這時列車長從車頭跑出來喊道:“快趴倒到地上!”那個學生倒在地板上抓住他坐著的座位.他說在碰撞過程中車窗碎了,隨后車輛起火,他能感覺到火在他背上的熱量.他報告說他爬到后部試圖打開兩邊的車門但沒有成功.他從兩車間的縫隙中看到了亮光便爬了上去

另一名學生說,列車長和另一個人從車頭過來喊道:“所有人都跑到后面去”當碰撞發(fā)生時列車長已經(jīng)到達了客車中點.這名學生說碰撞后,他被扔到座位間.燈滅后煙霧進入車廂.其他學生尖叫著跑到汽車后部.他看到學生們試圖打開后門但沒有成功,他解釋說由于火災(zāi)沒有人試圖打開應(yīng)急窗.他滑到地板上,因為他看不見也無法呼吸.他注意到當他躺在地板上時,有一個人“從列車上的一個洞或裂縫下了車”他跟著另一個人穿過洞口跑下山坡來到一座大住宅樓.他估計自己在5min內(nèi)就逃脫了

一名坐在7752號車右側(cè)最后一個座位的應(yīng)急窗旁的學生稱,濃煙從地面以上約2ft蔓延到車頂.這名學生說他沒有時間打開車窗,他認為他可以通過進入車門更快地逃跑

一名一直站在那里和另一名學生交談的學生說,他看到兩名列車員從控制室向后跑過車廂并聽到他們大喊,他理解為“上車,快上車!”他指出兩名人似乎對另一列車在同一軌道上駛來表示震驚和難以置信.他說他看到列車長跳到其中一個座位后面,他自己蹲在后面抓住了車左側(cè)的最后一個座位以為會發(fā)生碰撞.他回憶說事故發(fā)生后他立即走到后門出口,他感覺到火在他背上的熱量煙很快充滿了車廂

疏散行動

第一批到達7752號車的消防員發(fā)現(xiàn)該車完全被大火吞沒沒有發(fā)現(xiàn)幸存者.消防員說他們試圖用消防斧,和10000psi的手動液壓擴張鉗打開汽車的右后門.門開得和斧頭頭差不多寬(0.5ft)一名消防員報告說,他在控制室7752車右后前廳門0.5ft(約合1m)的范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)了2名遇難者.他說由于車門打不開,他試圖找到另一個入口

隨后消防隊員打破了7720號客車右側(cè)的第一個窗戶并從破碎的窗戶進入車內(nèi).他們從受損的左前門走出7720號車廂爬到了列車北側(cè)的道床上.2名消防員爬上車鉤通過隔膜口進入7752號車.這是幸存乘客從車上逃生的通道

2人進入7752號車后第3名消防員通過兩車間的一個小開口用手拉繩子(由于兩車?？康慕嵌炔煌瑳]有人可以從一輛車穿過到另一輛車)7752的消防員繼續(xù)滅火搜尋遇難者

1996年2月16日晚21:00至22:00在安全委員會的監(jiān)督下列車運行監(jiān)控從GP38H-2 73和F40PH 255上被移走.P40DC 811的運行監(jiān)控沒有被刪除而是在第二天早上被下載.17日1:00至10:00,3臺記錄儀的數(shù)據(jù)被成功讀取.1996年3月26日和27日使用安全委員會實驗室硬件和WAVES軟件對數(shù)據(jù)的原始波形進行了復查,該軟件需要建立比制造商讀出軟件更準確的事件時間

消防員表示他們既沒有看到任何詳細說明如何打開緊急窗戶的外部指示也沒有看到緊急門手柄在外部的位置

測試和研究

16:45在從布倫瑞克東行的2道出發(fā)后不久,MARC 286次客車被停在了一列東行的CSXT Q401次貨車后面.這列貨運列車已經(jīng)在馬里蘭州的巖石點停運

鐵路信號

在接到事故通知后安全委員會要求將所有信號儀器室密封起來.初步調(diào)查包括對所有信號的目視檢查,大約于晚20:15在喬治城樞紐控制站開始一直持續(xù)到所有涉及的信號案件被解開,包括喬治城站和肯辛頓東部和西部的信號案件.調(diào)查記錄了重要繼電器的位置并測試了能源總線上的接地或接地組合,在任何信號儀器室都沒有發(fā)現(xiàn)任何篡改的理由和證據(jù)

為確定電路是否有效和正常運行而進行的其他測試包括電池電壓讀數(shù);路線,時間,開關(guān)指示鎖定;時間繼電器;和電纜高阻表.所有測試結(jié)果表明符合聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.在上行1124-2號信號機處頂部標志燈和進近指示燈的電壓分別為9.8和10V

由于軌道結(jié)構(gòu)缺失對涉及的線路進行了運行測試并對道岔和軌道電路繼電器進行了操作.在喬治城樞紐建立了從2道到1道的下行線,而在喬治城的EAS-2顯示了一個STOP指示.當兩列車互相靠近時反復要求EAS-2顯示PROCEED指示,但除了STOP指示之外從未顯示過.肯辛頓上行信號機1124-2只顯示進近信號

在時間鎖定測試中1道和2道上的時間元素繼電器分別為8min9s和8min13s

1994年11月3日CSXT試驗記錄顯示:1道和2道分別為8min10s和8min5s

對比了喬治城信號事件記錄器數(shù)據(jù)和杰克遜維爾系統(tǒng)的測井數(shù)據(jù).列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:MARC 286次客車在下午17:34左右通過了向東行駛的1124-2號信號機.碰撞發(fā)生在17:39左右(總共耗時4min44s)系統(tǒng)日志記錄了列車大約在下午17:36通過信號碰撞發(fā)生在下午17:41左右(總共耗時4min46s)發(fā)生碰撞的原因是道岔在錯誤的位置

現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后CSXT在巴爾的摩總部召開會議記錄對信號系統(tǒng)操作的投訴.安全委員會在這次會議上提議在喬治敦樞紐進行進一步的測試并特別要求有關(guān)各方在場進行調(diào)查.在更換了損壞的軌道和道岔后1996年5月28日進行了額外的路線和時間鎖定測試.在這些測試中EAS-2只顯示一個“停止”指示.上行1124-2號信號機一直保持進近指示,直到該信號以東的軌道電路被分流,然后顯示“停止并繼續(xù)”指示

停車距離

安全委員會于1996年11月23日使用類似于MARC 286列車的列車設(shè)備進行了這些測試以確定列車在緊急制動時推和拉式列車運行模式以及將倒車器從倒車位置移動到前進位置間的停車距離是否存在差異.這些測試是在馬里蘭州鮑伊附近Amtrak東北走廊上相對平坦的線路上運行.天氣晴朗,氣溫40℉

在推拉模式下分別進行了5次測試,速度從59mph到66mph.制動距離從59mph緊急制動時的1200ft增加到66mph緊急制動時的1900ft.測試結(jié)果表明:推和拉兩種操作模式之間的停止距離沒有顯著差異;然而使用換向手柄確實消除了動態(tài)制動從而增加了停車距離.根據(jù)測試數(shù)據(jù),時速66mph(緊急制動前的記錄速度)的MARC 286次客車在緊急制動和電阻制動后需要大約1650ft的停車距離,而在49mph后在沒有電阻制動的情況下,使用倒車緊急制動后需要大約1900英尺的停車距離.測試數(shù)據(jù)還表明:在碰撞前保持電阻制動MARC 286次客車將以34mph的速度與美鐵29次客車相撞(記錄的碰撞速度為38mph)造成0.3s的額外運行時間,美鐵29次客車在碰撞前向前推進約14ft.

事故發(fā)生時CSXT的機車乘務(wù)員在現(xiàn)場接受培訓時建議:在運行中的機車上使用倒車器是不合適的,除非“在沒有任何車輛的情況下機車低速行駛時剎車失靈”而其他操作使用會“由于車輪滑動而增加制動距離”培訓材料并沒有說明使用換向手柄會消除電阻制動.CSXT培訓和機械官員表示他們不熟悉MARC機車緊急制動時出現(xiàn)的自動電阻制動特性

司機室控制車7752車門

5月2日美國安全委員會對后車門進行了測試和拆卸.1996年的一份報告顯示:門壁袋內(nèi)的碎片和地板軌道使門無法關(guān)閉

右側(cè)后門內(nèi)部應(yīng)急手柄和t型手柄向下拉,功能正常.右側(cè)的后門被手動打開并滑入車身的口袋.當手動打開車門時左側(cè)后門接觸了車身口袋中的一個松動的金屬板,因此只能打開12in

旅客列車空氣制動

一些機車比如Amtrak的機車會自動將動力制動和空氣制動結(jié)合起來,這被稱為混合制以提高效率和減少機械磨損

MARC機車比如事故中的那輛被設(shè)計成在緊急制動時自動采用電阻制動

補充了氣動制動.在緊急情況下電阻制動器繼續(xù)使用直到車輪空轉(zhuǎn)或換向移動,此時電阻制動停止完全氣動制動.在緊急制動時移動反轉(zhuǎn)器會重置電觸點從而中斷電阻制動電路

降低電氣負載適應(yīng)電阻制動;因此在緊急制動期間移動換向手柄會導致附加動力制動所提供的額外制動力的損失

左側(cè)車門打開機制被拆除并在華盛頓特區(qū)進行了測試

安全委員會實驗室

試驗結(jié)果顯示無機械損傷,但所有電器元件均有熱損傷.

MARC客車內(nèi)飾材料

馬里蘭運輸部(MDOT)采購合同為11名乘客.包括司機室控制車7752以下煙霧和可燃性規(guī)范:

汽車內(nèi)部使用的所有材料(即結(jié)構(gòu)外殼內(nèi)板的所有材料.包括但不限于內(nèi)襯,地板,隔熱隔音,座椅和坐墊,地板覆蓋材料等

壁板,地毯,玻璃材料和燈具鏡頭)應(yīng)具有最高的防火程度和最低的煙霧排放與其他要求的質(zhì)量一致.至少車內(nèi)部使用的所有材料應(yīng)滿足美國交通部(DOT)的要求"可燃性及煙霧排放規(guī)格的建議指引

為確定MARC汽車內(nèi)飾材料是否符合可燃性和煙霧要求馬里蘭大學消防工程系對MARC乘用車樣本材料進行了測試這些測試符合聯(lián)邦鐵路局關(guān)于測試通勤和城際軌道車輛材料可燃性和煙霧排放特性的建議

煙霧標準但沒有達到可燃性標準.織物椅套在燃燒模式下通過了可燃性測試但未通過冒煙測試.乙烯基座椅覆蓋物通過了可燃性測試但在非燃燒物中沒有通過冒煙測試.天花板板通過了煙霧和可燃性兩項標準:然而窗罩材料不符合這兩項標準.由于司機室控制車7752沒有被大火燒毀,所以測試中沒有包括地面材料

車輛燃油

1996年3月18日從MARC司機室控制車7752和7720號車上收集了火災(zāi)碎片樣本以記錄柴油的存在.從7752的三個樣品的色譜結(jié)果顯示風化柴油混合了較重的未知石油烴

事故后的行動

1996年3月12日在調(diào)查該事故期間,安全委員會發(fā)布了以下4條緊急安全建議以提高鐵路通勤公眾的安全性:

測試的材料包括汽車中的主要易燃物,上皮套部分但不包括座椅的剛性塑料側(cè)軌和背部部件;天花板內(nèi)襯與其他墻壁內(nèi)襯和隔斷材料相似(如果不完全相同);還有窗上的遮罩材料

座墊材料通過

致馬里蘭州公共交通管理局:

在中間和外部通道的門上安裝可拆卸的緊急出口窗戶或踢板

在所有外部門附近安裝一個易于操作的內(nèi)部緊急快速釋放機構(gòu)

在緊急出口的內(nèi)外部安裝反射標志包含易于理解的說明并清楚標記所有緊急出口

致聯(lián)邦鐵路管理局:

檢查所有通勤鐵路設(shè)備,確定其是否有:

①在外部通道門附近容易接近的內(nèi)部應(yīng)急快速釋放機構(gòu)

②內(nèi)外通道門上的可拆卸窗或踢腳板

③所有室內(nèi)外緊急出口均有醒目的反光標志.如果任何通勤設(shè)備缺乏上述一項或多項功能應(yīng)采取適當?shù)木o急措施,確保采取糾正措施直到措施納入最低客車安全標準

由于這起事故以及最近發(fā)生在新澤西州錫考克斯的4號列車事故對乘客和鐵路員工的某些方面的安全造成了嚴重的擔憂,它于1996年2月20日向所有鐵路公司發(fā)布了緊急命令EO 20

MARC操作是由EO 20規(guī)定的:要求CSXT修改涉及區(qū)域和機組通信延遲的操作規(guī)則.MARC處理緊急出口的操作,檢查和指示并提供臨時系統(tǒng)安全計劃

馬里蘭州運輸管理局和馬里蘭州鐵路通勤

AU調(diào)度員或杰克遜維爾CSXT運營中心的首席調(diào)度員通過乘客協(xié)調(diào)臺將非緊急信息傳遞給MARC和Amtrak,該乘客協(xié)調(diào)臺將這些信息提供給馬里蘭州巴爾的摩華盛頓國際機場(BWI)的MARC運營中心.為了管理需要立即注意的緊急情況調(diào)度員和MARC操作中心使用直線電話

當CSXT調(diào)度員得知MARC 286次客車和Amtrak 29次客車相撞時,杰克遜維爾的CSXT運營支持經(jīng)理試圖在17:45給MARC BWI運營中心打電話但電話占線.在試圖聯(lián)系MARC運營中心時MOS確實通知了CSXT在杰克遜維爾的客運服務(wù)總監(jiān)和CSXT在巴爾的摩的客運業(yè)務(wù)經(jīng)理.MOS表示他直到下午18:00才通過電話與MARC操作中心取得聯(lián)系.當時他被告知“他們知道”發(fā)生了碰撞而且非常忙.一些使用Amtrak字母數(shù)字尋呼機的MARC管理人員是通過閱讀給Amtrak工作人員的信息才知道發(fā)生了一起MARC列車事故.自事故發(fā)生以來CSXT和MARC建立了在緊急情況下應(yīng)遵循的直接通信程序并設(shè)有緊急通知專用電話線路.此外CSXT可以訪問MARC官員的字母數(shù)字尋呼機

Amtrak鐵路公司

1996年10月作為20個計劃安裝中的第一個向蒙哥馬利縣消防部門和救援通信中心提供OREIS2軟件以協(xié)助列車事故的第一批應(yīng)急人員.該軟件提供了Amtrak車廂和機車的示意圖,包括座位配置,緊急出口門窗,電力和燃料來源等布局信息

合作組織活動

同樣在事故發(fā)生后MARC與CSXT和Amtrak合作,為應(yīng)急人員編寫和分發(fā)了視頻培訓材料.MTA安全部門與MARC,CSXT,Amtrak和馬里蘭消防和救援學院合作.為應(yīng)急人員舉辦了一個培訓課程并安排了幾個培訓日期

MARC和MCFRS已經(jīng)啟動了一項培訓計劃以熟悉MARC客運列車上的應(yīng)急設(shè)備

其他信息

馬里蘭州公共交通管理局

作為MDOT的管理模MTA運營著MARC列車服務(wù)以及輕軌,地鐵和公交車服務(wù).每天大約為37萬名乘客.MARC列車平均每日客運量為2萬人次,地鐵和輕軌則分別為5萬和2萬人次

在巴爾的摩和華盛頓之間的卡姆登線和賓夕法尼亞線以及西弗吉尼亞州馬丁斯堡和華盛頓間的布倫瑞克線,每天(周一到周五)定期提供MARC通勤鐵路服務(wù).根據(jù)合同CSXT和Amtrak每天分別運營40和39趟列車.不倫瑞克和卡姆登線MARC工作日行程最后一次修改是在1995年12月11日.布倫瑞克線每天有9列MARC客車開往每個方向.兩趟上午的MARC列車從馬丁斯堡出發(fā),三趟晚上的MARC列車從馬丁斯堡出發(fā),布倫瑞克是這些列車的中間站.其余的MARC培訓起源于或終止于不倫瑞克

除了一名首席運輸官外MARC的操作人員還包括3名站務(wù)員負責車站的操作,如站臺和走道的狀況以及10名工作人員,分別擔任售票代理,操作人員和客戶服務(wù)代表.MARC的教員也會回應(yīng)乘客的投訴并與CSXT一起解決乘客的操作問題;他們對列車裝卸沒有責任或權(quán)力

CSXT和Amtrak提供和監(jiān)督乘車員控制列車調(diào)度并提供設(shè)備維護,這取決于使用的是誰的財產(chǎn).根據(jù)合同協(xié)議CSXT分配了兩名客運管理員

他負責管理CSXT的培訓人員:MARC支付這些職位的費用CSXT當值列車長及助理列車長須穿MARC提供的制服以協(xié)助乘客辨認乘務(wù)人員

CSXT的機車乘務(wù)員不需要穿MARC的制服,因為他們沒有與乘客直接接觸

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的州參與計劃,通過聯(lián)邦鐵路局及其報告系統(tǒng)在軌道,操作實踐和動力設(shè)備紀律方面開展工作.MDLI不能進行獨立檢查必須符合聯(lián)邦鐵路局的檢查規(guī)定并必須通過聯(lián)邦鐵路局進行所有活動;因此MDLI不允許有一個獨立的檢查程序

CSXT有時會與MARC合作發(fā)布《旅客服務(wù)公告》報道MARC列車運行過程中發(fā)生的特殊情況.這些公告包括乘客安全提醒,航班變更通知和一般指導.CSXT和MARC正在制定一份乘客列車員指導手冊其中包含了乘客服務(wù)公告,MARC在事故發(fā)生時一直在審閱,現(xiàn)在仍在審閱

MARC列車事故

在過去的5年里CSXT報告了兩起涉及在CSXT上運行MARC列車的列車事故

這兩起事故都涉及非鐵路設(shè)備污染了華盛頓和巴爾的摩之間的卡姆登線的軌道.1992年12月在馬里蘭州漢諾威附近的一次事故中,MARC公司的244次客車與一輛正在線路作業(yè)且侵入安全界限的挖掘機相撞,列車沒有發(fā)生脫軌也沒有人員傷亡.設(shè)備損壞金額為1.5萬美元.第二起MARC事故發(fā)生在11月一輛被CSXT機組人員推往華盛頓的MARC列車在馬里蘭州大學公園附近與混凝土澆注吊桿相撞造成軌道堵塞,司機室控制車脫軌機車乘務(wù)員和兩名私營承包商人員受傷;損失估計為47.5萬美元

MDLI對聯(lián)邦鐵路局不涉及的一些地區(qū)有管轄權(quán)比如它檢查軌道的私人車場但對快速鐵路系統(tǒng)沒有管轄權(quán),其中包括巴爾的摩的兩個地鐵系統(tǒng)和輕軌系統(tǒng).然而它確實檢查了輕軌系統(tǒng)的一些軌道因為貨運業(yè)務(wù)在一些軌道上.在鐵路問題上它與MTA沒有什么直接關(guān)系但它負責所有MARC檢查活動(操作,機械和軌道)而這些工作將由Amtrak和CSXT等運營運營商完成

根據(jù)MDLI的說法它的檢查報告是直接從Amtrak或CSXT發(fā)送到MARC的.它不能直接與MARC合作除非出現(xiàn)具體問題使他們從檢查級別接觸到操作級別

馬里蘭州勞動和工業(yè)部

馬里蘭州勞動和工業(yè)部對馬里蘭州的職業(yè)安全和健康負責.它負責鍋爐,游樂設(shè)施,電梯以及鐵路安全.MDLI與聯(lián)邦鐵路局和三名MDLI鐵路安全檢查員達成協(xié)議進行檢查

布倫瑞克線信號修改

大約在1985年MARC請求CSXT在卡姆登線和布倫瑞克線允許更多的通勤列車(MARC想在每天5:00-10:00間增開22趟列車以及在1990年1月1日以外的16:00-21:00,CSXT在1986年提供了成本估算后簽署了協(xié)議.1988年8月開始發(fā)展一個聯(lián)合項目以增加從巴爾的摩到華盛頓到布倫瑞克走廊的服務(wù)能力.該項目旨在允許主軌道之間的信號和調(diào)度員控制的移動方向.1990年4月公共工程委員會授予CSXT一份價值1308.5萬美元的工程合約.覆蓋的區(qū)域是從卡姆登站到聯(lián)合車站的40mile和從布倫瑞克站到聯(lián)合車站的50mile.聯(lián)邦運輸管理局(FTA)前身是城市軌道交通管理局(UMTA)CSXT和MDOT分別支付75,12.5和12.5%.MTA和CSXT會把修改的超支部分分攤到分別為87.5%和12.5%

該項目于1993年7月完成,最后總費用為1085萬美元.大都會運輸署支付了390萬美元外加10萬美元的最終檢查費用.聯(lián)邦和州政府對該信號系統(tǒng)固定資產(chǎn)的興趣將在15年的改進壽命中占87.5%.在這15年結(jié)束后即2006年7月CSXT獲得了全部所有權(quán)

聯(lián)邦申請撥款信號項目

根據(jù)聯(lián)邦援助分配的自由貿(mào)易協(xié)定法案,自由貿(mào)易協(xié)定通過可自由支配的部分項目和公式基金提供撥款.自由支配資金根據(jù)自由貿(mào)易協(xié)定管理者的不同分配,公式資金根據(jù)人口和人口密度以及各種交通數(shù)據(jù)的法定公式分配

例如在1995年自由貿(mào)易協(xié)定規(guī)定了約26億美元的自由支配基金和約31億瑞典克朗的公式基金.根據(jù)自由貿(mào)易協(xié)定,地方組織和交通系統(tǒng)向相應(yīng)的自由貿(mào)易協(xié)定區(qū)域辦事處提交撥款申請被資助方自行證明具有參與申請自貿(mào)協(xié)定資助項目的法律,財務(wù)和技術(shù)能力

信號改造工程分12個階段設(shè)計于1991年10月印發(fā)了計劃.從巴爾的摩南部開始一直延伸到布倫瑞克;軌道在施工過程中發(fā)生變化需要改變信號設(shè)計,這已經(jīng)得到了交通部的批準.在馬里蘭州的德伍德有幾個地方提出了新的交叉路口.在德伍德的交叉安裝增加了一個新的控制點(CP)這需要重新劃分喬治敦樞紐和德伍德間的信號.結(jié)果通過將喬治敦樞紐和德伍德之間的中間信號從4個減少到3個,實現(xiàn)了貨運和客運混合操作的額外安全制動距離

1987年5月,交通部向自由貿(mào)易協(xié)定申請一筆約980萬瑞典克朗的鐵路現(xiàn)代化撥款以資助1987財政年度的一項資本項目,該項目通常被描述為“在MARC/CSXT線路上安裝集中交通控制系統(tǒng)”MDOT州鐵路局(現(xiàn)在的MTA)被授權(quán)管理這個項目.除了聯(lián)邦政府的資金外交通部和CSXT將各自為該項目提供約160萬美元.撥款申請包括以下項目的理由:

CSXT線路上的集中交通控制(CTC)系統(tǒng)將改進列車控制和運行的方法和效率從而增加系統(tǒng)容量,從而允許CSXT線路擴大用于通勤鐵路運營.更具體地說CTC將允許:

在高峰時期增加了雙向列車服務(wù):每個方向的往返時間可以減少到20min.這將使布倫瑞克線的服務(wù)水平提高一倍,使華盛頓-巴爾的摩線的服務(wù)水平提高三倍

在非高峰時段增加雙向服務(wù):中午,晚上,周末和特殊活動服務(wù)將成為可能,通過增加行程安排的靈活性,提高通勤,購物者,游客和與工作無關(guān)的行程.CSXT鐵路的貨運和客運列車繼續(xù)安全,聯(lián)合運行.通過電腦化的機運監(jiān)測和控制減少貨運和客運之間發(fā)生沖突的可能性,該中心將加強MARC和CSXT作業(yè)的安全性

考慮到上述項目論證中的陳述,當被問及是否會對項目進行安全分析時表示安全分析或至少是初步的安全分析將在地方一級進行,因為實體發(fā)展他們的運輸改善計劃.在這種情況下自由貿(mào)易協(xié)定的員工不會審查資助申請.因為受資方已經(jīng)證明了承擔項目的技術(shù)能力.根據(jù)自由貿(mào)易協(xié)定對于這項特殊的撥款預算包括45萬美元的工程,這將是信號系統(tǒng)升級的設(shè)計,這由受讓人或受讓人承包商進行,在這里是CSXT.由于這項撥款申請涉及到信號系統(tǒng)的升級安全委員會的調(diào)查人員質(zhì)疑澳大利亞聯(lián)邦鐵路局是否有內(nèi)部的信號專家或是否會向聯(lián)邦鐵路局尋求任何有關(guān)好處的指導或者交通部提出的信號工程的缺點.根據(jù)自由貿(mào)易協(xié)定它沒有內(nèi)部的信號專家也沒有與聯(lián)邦鐵路局就該項目進行溝通,因為它不要求聯(lián)邦鐵路局參與.自由貿(mào)易協(xié)定指出在銀泉事故發(fā)生后,自由貿(mào)易協(xié)定的管理者已經(jīng)要求聯(lián)邦鐵路局更多地參與審查包括通勤鐵路在內(nèi)的受助方的運營計劃和安全建議

機車燃料箱

事故后對MARC GP39H-2 73號機車油箱的檢查表明:在脫軌過程中油箱沒有破裂.Amtrak 29次客車本務(wù)機車F40PH 255的油箱幾乎與該機車完全分離并被發(fā)現(xiàn)卡在該機車左側(cè)的一側(cè)或部分下方,與正常安裝的位置相鄰.油箱左側(cè)板破裂開了并顯示出實質(zhì)性的撕裂變形和沖擊條紋.這一情況表明Amtrak本務(wù)機車的油箱在撞擊7752時破裂,其中的柴油點燃并吞沒了駕駛室控制車.本次碰撞事故涉及的機車油箱沒有任何監(jiān)管要求或行業(yè)設(shè)計規(guī)范;然而美國鐵路協(xié)會(AAR)推薦實施規(guī)程(RP)-506即1995年9月1日生效的內(nèi)燃電傳動機車油箱性能要求是此后建造的所有機車的現(xiàn)行工業(yè)標準

蜂窩服務(wù)通信

在該事故的應(yīng)急響應(yīng)活動中由于蜂窩電話網(wǎng)絡(luò)明顯飽和,到達的消防和救援人員無法通過蜂窩電話與場外的事故支持人員進行通信.現(xiàn)場新聞媒體迅速介入,不愿公布該地區(qū)現(xiàn)有的基站.據(jù)幾名救援人員說這種情況使救援人員無法進行任何聯(lián)系且阻礙了救援工作.他們表示在之前有新聞媒體在場的其他高可見度事故中也發(fā)生過這種問題

事故分析

一般因素

1.目擊者的陳述,檢查報告和列車運行監(jiān)控的讀數(shù)都沒有提供設(shè)備故障的證據(jù).事故發(fā)生前后的軌道檢查和測量表明:沒有任何缺陷或偏離聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標準.安全委員會的調(diào)查顯示CSXT AU調(diào)度員正確地進行了調(diào)度活動

279次客車機車乘務(wù)員表示:他聽到了MARC 286次客車的無線電傳輸1124-2號信號機指示.根據(jù)CSXT操作規(guī)則34-A的要求:但路旁的設(shè)備缺陷探測器已經(jīng)扭曲了該傳輸安全委員會的結(jié)論是:天氣狀況并沒有影響MARC 286次客車的機組人員分辨肯辛頓1124-2號信號機的能力

2.事故后的毒理學測試結(jié)果發(fā)現(xiàn):3名MARC 286次客車和2名美鐵29次客車機車乘務(wù)員沒有酒駕和毒駕的可能.調(diào)查還調(diào)查了他們的經(jīng)歷,睡眠/覺醒周期和健康狀況以確定這些因素是否影響了事故.除了MARC機車乘務(wù)員使用MARC 286次客車的正常操作經(jīng)驗外,這些因素對事故沒有造成影響

因此安全委員會得出結(jié)論:列車設(shè)備和軌道的功能與設(shè)計一致,AU調(diào)度員正確地進行了調(diào)度活動.無論是3名MARC 286號列車的機組人員還是2名Amtrak 29次客車機車乘務(wù)員都沒有因酒駕或毒駕而影響.所有人員健康狀況良好,沒有疲勞跡象且駕駛經(jīng)驗豐富

安全委員會的工作人員進行了事故后的信號檢查:發(fā)現(xiàn)在碰撞發(fā)生前MARC 286次客車的信號指示為肯辛頓1124-2的“接近”信號和喬治城的“停止”的“eas2”信號.此外所有事故后的信號測試表明:正確的代碼正在從喬治敦樞紐的電子軌道電路單元傳輸?shù)娇闲令D.信號系統(tǒng)在測試時按邏輯順序傳輸代碼顯示的信號互不沖突.信號1124-2,EAS-2和WAS-2的所有測試都表明:無法顯示沖突信號.因此安全委員會得出結(jié)論:信號系統(tǒng)的功能與設(shè)計相符

由于事故區(qū)域有降雪的報道,安全委員會審查了機車運行監(jiān)控,AU調(diào)度員錄音和其他列車員的聲明以確定天氣是否對肯辛頓1124-2號信號機的能見度產(chǎn)生了負面影響.沒有在事故區(qū)域操作的受訓人員報告無法分辨信號信號

事故的敘述評論

1124-2號接近信號機要求MARC列車機車乘務(wù)員在通過該信號后將車速降至30mph以下并準備在喬治城樞紐信號處停車.事故發(fā)生的原因是當機車乘務(wù)員在肯辛頓站停車后沒有按照信號指示操作列車,然后向喬治城樞紐站駛?cè)?車速達到66mph.機車乘務(wù)員離開肯辛頓站后的行為是適當?shù)?信號1124-2是明確的但他的行為在進近方面是不合適的

美國安全委員會根據(jù)MARC 286號列車的停車位置和運行監(jiān)控信息確定:事故發(fā)生前機車乘務(wù)員在1407ft處將列車緊急制動.當時車速約為66mph.在通過最佳視線距離后約510ft(即5.27s后)進行了緊急制動.考慮到機車乘務(wù)員顯然認為他是在一個明確的信號指示下操作,延遲是可以理解和合理的

沒有理由認為286次客車機車乘務(wù)員會在喬治城樞紐的信號一出現(xiàn)就去尋找它.如果認為他的最后一個信號(1124-2)是清晰的,那么他在喬治城樞紐正常情況下可以預料到的信號都不會如此嚴格以至于要求他立即采取行動

因此他沒有理由試圖盡快看到信號.此外機車乘務(wù)員和調(diào)度員間沒有任何無線電對話,無法為列車提供有關(guān)該地區(qū)其他列車運行情況的線索.當他或其他人員或雙方都在喬治敦樞紐處看到“停止”信號時,事故很可能就發(fā)生了.然后機班二人將花費一些時間試圖調(diào)和限制性的STOP指示和預期的CLEAR指示,這是他們在喬治城樞紐的標準.其中一名乘客說:“我能看到他們的表情就像彎下腰去檢查是否有什么東西來了,然后他們像受到驚嚇一樣跳了回來繼續(xù)向前走,只是為了再次檢查”這證明了乘務(wù)員的懷疑

在撞擊發(fā)生前約407ft的地方286次客車的換向手柄被移動,當時列車的速度約為49mph.兩車相撞速度分別為38mph和32mph在與美鐵29號列車相撞后MARC 286次客車與司機室控制車7752在距離撞擊點約93ft停車

安全委員會在對此次事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了以下安全問題:MARC 286次客車機車乘務(wù)員的表現(xiàn)和責任,CSXT信號系統(tǒng)修改的監(jiān)督,聯(lián)邦政府對通勤鐵路運營的監(jiān)督,列車分離控制系統(tǒng)的缺乏,客車安全標準和應(yīng)急準備的充分性.此外安全委員會還考慮了緊急制動期間使用換向手柄,計算機輔助列車調(diào)度記錄的有效性,機車油箱的耐撞性以及CSXT和MARC操作內(nèi)容

MARC 286次客車機車乘務(wù)員職能

機車乘務(wù)員的行為引發(fā)了兩個需要回答的問題以理解事故事件:他為什么會這樣?一個備受尊敬經(jīng)驗豐富的機車乘務(wù)員怎么可能忘記信號?

雖然機車乘務(wù)員有可能沒有看到1124-2號信號機,但這似乎不太可能.因為經(jīng)過的MARC列車279次的機車乘務(wù)員聽到了部分無線電傳輸,他認為是MARC 286次根據(jù)CSXT操作規(guī)則確認了信號指示(然而MARC 279的機車乘務(wù)員并沒有聽到被確認的信號)此外根據(jù)目擊者的陳述和助理列車長乘坐駕駛室控制車從布倫瑞克到華盛頓的正常操作實踐,在信號可見的時間內(nèi)至少還有一名乘務(wù)員.可能還有兩名機車乘務(wù)員在司機室控制車里.CSXT操作規(guī)則第34條要求:當信號可見時必須發(fā)出警報.至少還有一名機組成員在場,這表明信號沒有被發(fā)現(xiàn)

還有一種可能是機車乘務(wù)員看見了信號,但經(jīng)過它后意識到他不記得那個面貌了;然而這是不可能的,因為機車乘務(wù)員可以簡單地詢問其他工作人員或司機室控制車的工作人員有關(guān)這方面的問題.如果他或他們也不知道這方面,機車乘務(wù)員應(yīng)該立即將列車減速到限速.按照CSXT通用操作規(guī)則的要求,該規(guī)則規(guī)定:“在懷疑或不確定的情況下必須采取安全的路線”

然而更可能的情況是機車乘務(wù)員觀察并正確地識別了這個信號并通過無線電正確地重復了它的指示但他隨后忘記了它的面貌,因為其他信息干擾了它的保留需要工程師注意并干擾信號信息保存的具體信息和任務(wù)來自幾個來源,有些是日常遇到的有些是這次旅行特有的.這些信息來源包括在肯辛頓站停車所需的重要精神和體力工作與MARC 279列車機車乘務(wù)員的各種無線電對話,缺陷探測器廣播和中斷的無線電對話以及在司機室控制車廂的工作人員,可能在討論一個重要的話題

在肯辛頓站停車時的體力和腦力工作是主要的干擾來源.需要注意的任務(wù)包括降低功率手柄,制動,以及在很少停車的車站的適當站臺位置停車.他也可能是在雪地里觀察以確保在地面站臺等候的乘客沒有受到列車的干擾

286次客車的其他干擾來源包括與279次客車的各種無線電對話以及需要收聽的缺陷檢測廣播但同時干擾了無線電對話.缺陷探測器廣播導致兩個機車乘務(wù)員來回重復信息以最終獲得它.這是一個需要增加注意力的過程,比其他必要的時間更長.兩人必須重復的無線電對話包括閑雜人員的信息和他們的位置

隨著列車的繼續(xù)行駛,機車乘務(wù)員們交換了更多關(guān)于在肯辛頓和在銀泉的乘客的信息.這兩名乘客將被MARC 286次客車接走,這是非常重要的信息.因為這兩站都不是這趟列車的常規(guī)站.當這些對話發(fā)生時兩列車都經(jīng)過相鄰的缺陷探測器,這也為列車的安全運行提供了重要的信息.實際上“如果/然后”CSXT操作規(guī)則58A-G,60和60A規(guī)定了如果缺陷檢測器定位到缺陷,工程師在各種情況下必須做什么.許多規(guī)定的操作可能包括立即停車和檢查列車,因此需要機車乘務(wù)員立即注意.由于兩列車距離如此之近,機車乘務(wù)員需要同時處理這兩條信息,首先要確定這條信息適用于誰,其次要考慮其潛在的安全影響.MARC列車279的機車乘務(wù)員表示:這些對話發(fā)生在MP 11.7,距離1124-2號接近信號機不到0.5mile.因為信號可能在0.8mile外就可以看到,這些通信可能會延遲對信號的感知或干擾相位保持或兩者兼有

當列車通過事件和缺陷檢測廣播同時發(fā)生時機車乘務(wù)員可通過收聽與其他列車相關(guān)的廣播來提示他在哪里尋找特定的問題.這是許多機車乘務(wù)員的做法.然而缺陷探測器會以機車乘務(wù)員用來與其他人員或調(diào)度員或兩者通話的相同的無線電頻率廣播

因此當缺陷檢測儀開始正常工作時,兩列車間的無線電通信就此中斷.這種干擾使理解彼此變得困難,需要重復和解釋信息以及額外的注意

因為遵守信號而受到的指控不會要求機車乘務(wù)員一減速就立刻減速

最后一種干擾可能來自于與機車乘務(wù)員在司機室控制車7752中出現(xiàn)的一名或多名乘員以及可能討論的一個重要話題.其他工作人員在車內(nèi)基本上沒有任何功能,但他們可能一直在和機車乘務(wù)員交談

然而當它們的存在有助于機車乘務(wù)員觀察軌道和信號并且對話僅限于必要的操作交流時,它們是有益的.收聽或參與與另一名機組成員的對話會進一步分散工程師的注意力,干擾他對信號方面的保留.在事故發(fā)生時兩名工作人員可能在司機室控制車7752上發(fā)生了對話,因為助理列車長在整個旅程中都在控制車里說話.交談可能會分散注意力干擾對信息的記憶

存在大量的競爭信息和任務(wù)來源能夠干擾機車乘務(wù)員對信號1124-2信息的保留.其中一個或多個信息來源干擾了他對信息的記憶,這被認為是導致他完全忘記了信號就像它不存在一樣.然而當機車乘務(wù)員離開肯辛格倫站時他需要一些通常由信號提供的指引

關(guān)于如何操作下一段軌道

然而由于1124-2號信號機是在車站和他所到站之前機車乘務(wù)員需要在介入信息和任務(wù)后重新調(diào)用信號方面.MARC 286次客車的列車長不記得曾經(jīng)在喬治敦樞紐站停過車.這意味著機車乘務(wù)員在正常情況下除了1124-2號信號機清楚外不會看到其他任何指示.在事故發(fā)生當天機車乘務(wù)員可能回憶起了預期的指示而不是實際情況并相應(yīng)地操作了MARC 286次客車.因此安全委員會得出結(jié)論:286次客車的機車乘務(wù)員顯然忘記了信號方面問題

由于各種事件的干擾,包括計劃外的車站停車,要求他準備在喬治敦樞紐站停車,這些事件在喬治城樞紐站的1124-2號信號機和“停止”信號處展示進場方向

286次客車機車乘務(wù)員責任

雖然1124-2號信號機提供的信息在車站停止后對指導機車乘務(wù)員的行動至關(guān)重要,但它與正在Kensingron車站泄漏的當前任務(wù)無關(guān)

列車運行監(jiān)控顯示:司機在信號發(fā)出前約0.5mile開始減速逐漸減速后加速,直到在66mph的時候緊急制動.從車站停車開始的0.8mile的加速速度是恒定的,在1min多一點的時間內(nèi)達到約50mph的速度.在出發(fā)的第一分鐘內(nèi)機車乘務(wù)員就超過了限速30mph的規(guī)定.根據(jù)這一證據(jù)安全委員會調(diào)查了司機室控制車的其他工作人員顯然沒有按照CSXT操作規(guī)則的要求采取行動的原因

司機室控制車各個乘務(wù)員的職責差別很大.機車乘務(wù)員實際操作列車的角色要求他在機車或司機室室控制車里.列車乘務(wù)員的工作職責要求他們主要在車廂工作.因此高速列車的工作性質(zhì)通常會將乘務(wù)人員分開,讓他們呆在不同地方(無論是CSXT還是MARC都不允許其他乘員進入司機室控制車)CSXT承認機車乘務(wù)員以外的人員可能有必要進入控制車并在他們進入控制車時將責任分配給他們.CSXT操作規(guī)則34和34C基本上要求其他乘務(wù)人員確認信號并在機車乘務(wù)員未能按照信號指示操作列車時采取行動

在通常的旅客列車運行中列車長和助理列車長將在車廂內(nèi)執(zhí)行指定的任務(wù):收集車票,回答旅客的問題,準備開關(guān)列車車門以及監(jiān)控機車乘務(wù)員的無線電傳輸

但是由于MARC 286次客車在這段行程中乘客負荷較輕,列車長和助理列車長分工工作;其中一個機車乘務(wù)員呆在司機室控制室而另一個執(zhí)行必要的職責后回到車廂.CSXT操作規(guī)則要求當機組人員在控制機車的操作艙(在本例中為司機室)時

控制車)他們有責任呼叫和確認路邊信號并采取適當?shù)男袆?如果工程師未能根據(jù)信號指示操作列車.據(jù)信從布倫瑞克到事故現(xiàn)場的整個旅程中助理列車長都和工程師坐在司機室控制車里,這是他的正常習慣也是根據(jù)幸存乘客的陳述.因此當肯辛頓信號出現(xiàn)并得到工程師的確認時,他應(yīng)該在司機室控制車里.助理列車長是否也承認信號未知;然而他確實有機會看到和聽到它是什么.此外據(jù)信列車長在旅途的大部分時間里都在司機室控制車里,而且可能在肯辛頓信號可見并得到機車乘務(wù)員確認時也在司機室控制車里.但是證人的證詞不清楚他當時的具體活動,他可能是走到肯辛頓車站或在控制車7752和7720間的門口等著讓乘客上車,但沒有看到信號,不過他可能聽到機車乘務(wù)員通過他的便攜式收音機確認了信號.在這段行程中286次客車沒有按照進近指示操作.當機車乘務(wù)員沒有根據(jù)最后的信號指示操作列車時,其他乘務(wù)員顯然沒有采取行動.他們的行為可以在正常的操作實踐中找到解釋.應(yīng)答信號是機組人員每天都要進行的多次活動.因此當機車乘務(wù)員發(fā)出信號時,助理列車長可能已經(jīng)確認了信號,列車長也可能已經(jīng)確認了信號.然而一旦信號被調(diào)用和確認,只有機車乘務(wù)員才能來執(zhí)行.其他人員只有被動的監(jiān)督責任根據(jù)34C規(guī)則做一些事情如果工程師失敗有責任.由于遵守信號指示是鐵路安全運營的基礎(chǔ),這樣的故障是很常見的.人員實踐進一步神圣化了信號遵從性,因為未能遵守信號的工程師通常會受到紀律處分或解雇.其他人員有責任對罕見事件保持警惕并采取糾正措施.實際上采取糾正措施,如使用緊急制動手柄是更罕見的,不太可能發(fā)生在一個乘員的整個職業(yè)生涯.因此由于機車乘務(wù)員對每一個信號都負有主動的任務(wù)而且經(jīng)常這樣做,而其他機組成員只有被動的責任而很少行使.因此不難想象在這次事故中,機組成員聽從了機車乘務(wù)員的意見,沒有監(jiān)督他在肯辛頓站停車到緊急剎車的間隔期間是否遵守了信號指示.這是不太可能的,因為一個謹慎的機車乘務(wù)員可能會接受最嚴格的信號方面并采取相應(yīng)的行動.無論如何列車長或助理列車長沒有按照規(guī)則34C的要求采取行動來抵消機車乘務(wù)員的行為

即使列車長和助理列車長都是有能力,有經(jīng)驗的人員但還是發(fā)生了這種情況,這就不禁讓人懷疑:在同樣的情況下依靠一個人的警惕來彌補另一個人的錯誤是否合理.因此美國安全委員會得出結(jié)論:列車長和助理列車長在司機室室控制車內(nèi)似乎都沒有有效地監(jiān)督286次客車的機車乘務(wù)員操作并采取行動確保列車安全.安全委員會認為CSXT應(yīng)告知所有操作列車的乘務(wù)人員這次事故的情況并強調(diào)乘務(wù)人員在操作車廂的責任,以確保列車的安全運行

列車員的錄音

有可能是其中一名或兩名列車員都告訴機車乘務(wù)員他沒有遵守進近信號.然而在沒有獨立的信息來源(如機車信號)的情況下,他們可能會聽從機車乘務(wù)員對信號方面的記憶將其定義為CLEAR.這是每35年使用語音錄音(CVRs)來協(xié)助確定商業(yè)航空事故原因的經(jīng)驗表明:機組人員間的操作通信證據(jù)在事故調(diào)查中往往是重要的.最初安裝在40人以上的車內(nèi).記錄儀只記錄了事發(fā)前最后30min的駕駛艙和無線電聯(lián)絡(luò).多年來CVR記錄一直是記錄導致事故的情況的關(guān)鍵工具并在確定航空事故的可能原因方面為安全委員會提供了寶貴的幫助.CVR在非飛機機械故障引起的事故中最有用,CVR記錄已經(jīng)被證明是記錄導致事故發(fā)生的操作決策或機組人員錯誤決策的一種幾乎必要的工具

安全委員會曾多次向聯(lián)邦航空管理局(FAA)提出建議:根據(jù)這一論點,聯(lián)邦航空局要求小型通勤飛機上安裝CVR且聯(lián)邦航空局現(xiàn)在要求所有座位配置為6人及以上的多引擎渦輪動力飛機必須安裝CVR且根據(jù)操作規(guī)則需要2名乘務(wù)員

安全委員會理解,航空行業(yè)已經(jīng)建立了對此類通信隱私的適當保護.鐵路行業(yè)也可以采用這種保護.從加勒特公園車站一直到喬治城樞紐站發(fā)生碰撞的通訊對這次調(diào)查非常有價值.特別是知道286次客車機車乘務(wù)員在1124-2號信號機處承認的信號方面將有助于調(diào)查活動

盡管安全委員會的調(diào)查人員進行了詳盡的嘗試,試圖重現(xiàn)列車乘務(wù)員的活動.但他們無法記錄286次客車機車乘務(wù)員在列車接近喬治城樞紐時對肯辛頓信號或機組人員之間的通信(如果有的話)的承認

目前列車運行監(jiān)控的用途很大,但只能提供機械響應(yīng)數(shù)據(jù),無法回答事故調(diào)查中有關(guān)乘員知識和行為的一些問題.CSXT操作中心保存的語音記錄不包括兩列車間或286次客車機車乘務(wù)員間的通信.事故發(fā)生前最后幾分鐘的信息和通訊本可以用于此次調(diào)查.幾年前聯(lián)邦鐵路局曾考慮頒布一項規(guī)定,要求在機車司機室內(nèi)安裝錄音設(shè)備,但最終否決了這一提議.因為它認為錄音設(shè)備不是必要的安全措施

聯(lián)邦鐵路局本可以在1993年列車運行監(jiān)控的規(guī)定中列入車組人員的錄音要求,作為記錄的最低參數(shù)的一部分.因此美國安全委員會得出結(jié)論:如果聯(lián)邦鐵路局要求記錄列車乘務(wù)員的語音通信,就可以提供有關(guān)事故情況的基本細節(jié).因此美國安全委員會認為聯(lián)邦聯(lián)邦鐵路管理局應(yīng)修訂《聯(lián)邦鐵路條例》第49部分229要求列車乘務(wù)員的語音通信錄音僅用于事故調(diào)查并對此類錄音的公開發(fā)布進行適當限制

CSXT信號系統(tǒng)修改監(jiān)督

CSXT和MARC修改不倫瑞克線信號系統(tǒng)的運營原因:通過改變CSXT的發(fā)車和監(jiān)控方式來提高旅客安全和貨運列車的運營,提升系統(tǒng)容量以增加高峰和中午服務(wù)班次提高MARC的勞動

安全委員會的調(diào)查人員對取消位于肯辛頓站以東的100號信號機提出了質(zhì)疑:該信號是2道上開往喬治城樞紐的上行列車的最后一個信號.經(jīng)過信號的修改和間隔開往喬治城樞紐站的2道列車的最后一個信號變成了1124-2號信號機

它位于肯辛頓車站以西,距離前100號信號機地點以西約1.25mile.信號間隔是聯(lián)邦鐵路網(wǎng)評估根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49部分236.24規(guī)定的,該規(guī)定要求信號間隔適當以便在到達需要減速或停車的點之前,為減速或使用緊急制動裝置以外的其他方式停車提供適當?shù)木嚯x.聯(lián)邦鐵路局在例行信號檢查中確定:布倫瑞克線信號系統(tǒng)符合有關(guān)道路信號間距的規(guī)定

對所有列車來說都是同樣的程度而且必須存在合適的環(huán)境.然而由于重新定位信號而發(fā)生操作錯誤的可能性是可以預見的.如果信號系統(tǒng)的設(shè)計能夠接收到經(jīng)驗豐富的人為因素專家的輸入,那么潛在隱患就可以得到解決并為機車乘務(wù)員忘記信號提供冗余.這種冗余本可以通過一種延遲的區(qū)塊規(guī)則變化來實現(xiàn),就像聯(lián)邦鐵路局在這次事故后發(fā)布的EO 20一樣;有轉(zhuǎn)發(fā)器信號;機車信號;或者像安全委員會長期提倡的那樣采用主動列車分離(PTS)控制系統(tǒng)

然而CSXT信號系統(tǒng)的修改并沒有充分說明停在肯辛頓站的客運列車的運行特性.這起事故就是證明:信號100被移除后對于停在肯辛頓站的機車乘務(wù)員來說,一個重要的信息源從一個靠近它的位置轉(zhuǎn)移到了一個更遠的位置.在這種情況下信號移動的物理距離不是關(guān)鍵因素;但是重新定位可能會產(chǎn)生其他信息和任務(wù)的干擾和干擾信號指示的保留從而允許它在被要求使用之前被遺忘.當然,可能導致操作錯誤的干擾并不一定存在聯(lián)邦鐵路局EO 20包含了所有鐵路在沒有機車信號的情況下進行推挽操作的具體信息

列車自動停車或列車自動控制,速度超過30mph.新規(guī)定要求所有在聯(lián)鎖和控制點之前的一個街區(qū)內(nèi)停止或延誤的列車必須根據(jù)適用的操作規(guī)則降低速度,但在任何情況下,速度都不能超過40mph.此外《條例》第20條又增加了一項措施，要求在每個受影響的信號及車站的出發(fā)端安裝適當?shù)臉酥?/p>

聯(lián)邦通勤鐵路運營監(jiān)督

安全委員會要求聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)其對聯(lián)邦鐵路局監(jiān)管機構(gòu)內(nèi)通勤鐵路運營的擔憂,包括一份MARC和弗吉尼亞鐵路快運(VRE)的5年可報告事故清單以及通勤鐵路運營的5年事故,檢查和缺陷歷史記錄.聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)稱17條通勤鐵路在其監(jiān)管之下其中包括VRE在內(nèi)的6條由美鐵運營;包括MARC在內(nèi)的兩項業(yè)務(wù)由Amtrak和CSXT共同運營;其中七家是由通勤鐵路本身運營的;兩種由貨運鐵路經(jīng)營;其中一個是由承包商操作的.聯(lián)邦鐵路局報告稱它沒有關(guān)于單個通勤鐵路的5年事故,檢查,缺陷或違規(guī)記錄數(shù)據(jù)庫.在1996年前任何與通勤服務(wù)相關(guān)的事故/事件的數(shù)據(jù)都是報告的.這些數(shù)據(jù)無法輕易地分離出來,因為它們與貨運和城際鐵路報告數(shù)據(jù)混合在一起.聯(lián)邦鐵路局表示:目前正在與這些鐵路公司合作以確保未來通勤鐵路運營數(shù)據(jù)將被單獨報告

因此美國安全委員會得出結(jié)論:如果沒有專門針對通勤鐵路檢查和事故/事件的單獨收集數(shù)據(jù)庫,聯(lián)邦鐵路管理局就很難評估自己檢查的有效性并確定問題趨勢.記錄應(yīng)包括對檢查和事故/事件的報告以確定其本身以及參與的國家組織的有效性并確定對公共安全不充分的領(lǐng)域并采取糾正行動.因此美國安全委員會認為:聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該為通勤和城際鐵路客運業(yè)務(wù)開發(fā)和維護單獨的可識別數(shù)據(jù)記錄

旅客列車安全標準

在調(diào)查這一事故期間安全委員會查明了客車緊急出口存在的問題導致了死亡人數(shù)的增加.安全委員會的結(jié)論是:乘客的緊急出口受阻,因為客車的外門,側(cè)門的可拆卸窗戶或踢板缺乏容易接近和識別的快速釋放裝置以及足夠的緊急指示標志.安全委員會還得出結(jié)論:由于缺乏全面的聯(lián)邦乘用車安全標準導致緊急出口條件不足.因此安全委員會于1996年3月12日發(fā)布了四項緊急安全建議,一份發(fā)給聯(lián)邦鐵路局;發(fā)給MTA的三份.具體內(nèi)容如下:

①室內(nèi)外通道門緊急出口安裝可拆卸窗或踢腳板便于逃生

②在鄰近安裝一個容易接近的內(nèi)部緊急快速釋放機構(gòu)

③在緊急出口和外部安裝反光標志,包含易于理解的說明并清楚地標記所有緊急出口

MTA在1996年11月7日的一封信中回應(yīng)說:①簽訂了一項工程合同,為尾部和側(cè)門的緊急出口設(shè)計可移動窗戶.但這項工作要到1997年底才能完成②完成與所有外門相鄰的快速釋放機構(gòu)的設(shè)計,該機構(gòu)的安裝將于1997年3月完成③從1996年8月30日起,在所有MARC車輛上安裝了發(fā)光的內(nèi)飾和增強型的反光外部標識.根據(jù)MTA的響應(yīng),安全委員會將緊急安全建議R-96-5和-6分別歸類為“封閉可接受行動”和“封閉超出建議行動”.

安全委員會還認識到重新設(shè)計和安裝汽車尾部和側(cè)門緊急出口的可移動窗戶的復雜性以及交通運輸管理局盡快完成這項工作的努力.由于這項工作無法在緊急安全建議所需的1年時間內(nèi)完成,安全委員會將安全建議R-96-4重新歸類為常規(guī)安全建議狀態(tài)“開放-可接受的行動”

此外由于這次事故調(diào)查的結(jié)果向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了以下緊急安全建議:

檢查所有通勤鐵路設(shè)備,確定其是否有:①外部通道門附近的容易接近的內(nèi)部應(yīng)急快速釋放機構(gòu)②內(nèi)部和外部通道門上的可移動窗戶或踢板③所有室內(nèi)外緊急出口均有醒目的反光標志

如果任何通勤設(shè)備缺乏上述一項或多項功能應(yīng)采取適當?shù)木o急措施,確保采取糾正措施直到這些措施納入最低客車安全標準

在審查了聯(lián)邦鐵路局6月6日的回應(yīng)后在1996年,安全委員會在1997年3月將安全建議R-96-7“開放——可接受的行動”分類.聯(lián)邦鐵路局在答復中表示:它對16個通勤機構(gòu)檢查了1250張鐵路設(shè)備圖片,檢查結(jié)果的任何變化都表明通勤機構(gòu)的設(shè)備年齡和設(shè)備差異而且乘客通?？梢允褂镁o急快速釋放裝置;雖然許多不是相鄰的外部通道門.此外聯(lián)邦鐵路局還表示:用發(fā)光材料而不是反光材料來標記汽車內(nèi)的緊急出口可能會更好.然而聯(lián)邦鐵路局尚未立即采取行動進行糾正.安全委員會承認聯(lián)邦鐵路局就其緊急安全建議所作的努力并認識到在要求的1年期間制定切實可行的解決辦法的復雜性;因此,安全委員會將安全建議R-96-7歸類為“關(guān)閉-替代”并將其替換為三個獨立的行為

總結(jié)

最終結(jié)論

1. 列車設(shè)備和軌道正常運行,AU調(diào)度員正常進行調(diào)度工作.無論是3名MARC 286次客車還是2名Amtrak 29次客車機車乘務(wù)員都沒有酒駕和毒駕.所有乘務(wù)員健康狀況良好,沒有疲勞駕駛且經(jīng)驗豐富,符合他們的職責

2. 天氣狀況并沒有影響MARC 286次客車機車乘務(wù)員分辨1124-2號信號機的能力

3.信號系統(tǒng)實現(xiàn)了設(shè)計的功能

4. MARC 286次客車機車乘務(wù)員顯然忘記了信號方面的問題,這要求他準備在喬治城樞紐站停車,這是由于各種事件造成的干擾,包括在信號1124-2的接近方面和喬治城樞紐站的停止信號間計劃機外停車

5. 在司機室控制車的列車長和助理列車長似乎都沒有有效地監(jiān)控MARC 286次客車的運行并采取行動確保列車的安全

6. 如果聯(lián)邦鐵路管理局要求記錄乘務(wù)員的語音通訊,有關(guān)事故情況的基本細節(jié)就可以提供

7. 如果聯(lián)邦鐵路管理局和聯(lián)邦運輸管理局要求CSX鐵路公司對擬議的信號變化進行全面的信號評估,包括在綜合故障和影響分析中進行人為因素分析.那么這起事故可能就可以避免

8. 為適應(yīng)馬里蘭州鐵路通勤列車數(shù)量的增加而對CSXT布倫瑞克線進行信號修改的聯(lián)邦資金并沒有確保公眾的安全得到充分解決

9. 如果沒有專門針對通勤鐵路檢查和事故/事件的單獨收集數(shù)據(jù)庫,聯(lián)邦鐵路局就很難評估自己檢查的有效性和識別問題趨勢

10. 聯(lián)邦鐵路管理局依賴于需要提高對路邊信號的警惕以及操作規(guī)則中的特殊行動,如20號緊急命令的通信規(guī)則并不能充分保護公眾

11. 如果列車控制系統(tǒng)能夠利用馬里蘭州鐵路通勤列車的機車信號設(shè)備作為不倫瑞克線信號系統(tǒng)的一部分,這起事故可能就不會發(fā)生

12. 完全實施的列車分離控制系統(tǒng)可以根據(jù)其他授權(quán)的列車運行情況.識別出MARC 286次客車未在允許參數(shù)內(nèi)運行.從而防止事故發(fā)生,并在列車進入未授權(quán)的軌道區(qū)域前停車

13. 乘客的緊急出口受阻.因為客車的外門,側(cè)門的可拆卸窗戶或踢板缺乏容易接近和識別的快速釋放裝

14. 由于缺乏全面的聯(lián)邦乘用車安全標準,導致緊急出口條件不足

15. 聯(lián)邦標準規(guī)定:當主電源中斷時,客車應(yīng)配備可靠的應(yīng)急照明裝置并配備獨立的電源以確保乘客能夠安全撤離

16. 為了確保所有長途和通勤鐵路客車應(yīng)急窗的可靠運行,需要規(guī)定的檢查和維修試驗周期

22. 蒙哥馬利縣應(yīng)急管理局的災(zāi)難應(yīng)對計劃缺乏應(yīng)對鐵路客運列車事故的程序:例如通過協(xié)調(diào)管理模擬事故響應(yīng),這可能會強調(diào)熟悉客運車輛的重要性以及蒙哥馬利縣消防和救援服務(wù)機構(gòu),馬里蘭鐵路通勤公司和CSX鐵路公司之間協(xié)調(diào)活動的重要性

17. MARC的緊急逃生閥沒有到位,消防員也無法使用.因為對其維護或易用性沒有要求

18. F40PH 255號機車油箱在與MARC司機室控制車7752的碰撞中發(fā)生了災(zāi)難性的破裂,泄漏的柴油噴進了司機室控制車的內(nèi)部引發(fā)火災(zāi),造成8名乘客死亡

19. 由于其他通勤客車的內(nèi)部材料可能也不符合規(guī)定的可燃性和煙霧排放特性的性能標準,這些車輛中的乘客的安全可能面臨風險

20.關(guān)于內(nèi)飾材料的可燃性和煙霧排放特性以及內(nèi)襯的聯(lián)邦指南沒有對客車內(nèi)飾材料的綜合使用作出規(guī)定，因此，在預測客車在火災(zāi)中內(nèi)部環(huán)境的安全性方面是沒有用的。

21. 盡管蒙哥馬利縣消防救援人員對緊急情況反應(yīng)迅速，但他們卻無能為力，因為當?shù)谝粋€消防員趕到現(xiàn)場時，客車駕駛室控制車7752已經(jīng)完全被火焰吞沒。

23. 由于CSX運輸公司(CSX Transportation Inc.)和馬里蘭鐵路通勤公司(Maryland Rail通勤)缺乏正式的應(yīng)急管理計劃，最初的應(yīng)急響應(yīng)過程中出現(xiàn)了混亂。

24. CSX鐵路公司運營馬里蘭鐵路通勤客運列車的人員沒有得到充分的培訓,無法理解并因此執(zhí)行他們在緊急情況下對乘客的責任

25. 在應(yīng)急規(guī)劃領(lǐng)域缺乏對應(yīng)急人員的適當培訓,協(xié)調(diào)和溝通.救援方法,鐵路沿線難以接近的地形,對鐵路設(shè)備的熟悉程度以及災(zāi)難演習可能會成為其他應(yīng)急響應(yīng)組織反復出現(xiàn)的問題.除非國家努力解決鐵路事故的應(yīng)急響應(yīng)培訓

26. MARC 286次客車機車乘務(wù)員在緊急制動時使用了換向手柄.導致MARC 286次客車的停車距離略有增加

27. 聯(lián)邦鐵路管理局還沒有解決使用計算機輔助調(diào)度系統(tǒng)記錄來提供信息,以識別和評估潛在的安全相關(guān)趨勢,以便采取糾正措施

28. CSX鐵路公司/馬里蘭州鐵路通勤系統(tǒng)缺乏全面的安全監(jiān)管以確保運行安全

可能的原因

NTSB認為:事故原因可能是機車乘務(wù)員的明顯失誤,因為他們在駕駛286次客車時受到了多種干擾.根據(jù)信號顯示以及聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)邦運輸管理局,馬里蘭州公共交通管理局的失誤與CSX運輸公司合作,確保對布倫瑞克線信號修改進行全面的人為因素分析以確定潛在的風險

人為錯誤的來源并提供一個冗余的安全系統(tǒng)可以補償人為錯誤

CSX運輸公司/馬里蘭州鐵路通勤系統(tǒng)缺乏全面的安全監(jiān)督,從而導致了事故的發(fā)生.造成事故嚴重和人員傷亡的原因是缺乏適當?shù)姆ㄒ?guī)來確保鐵路客車上有足夠的緊急出口

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果美國國家運輸安全委員會提出以下建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

修訂《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49部分229條:要求列車乘務(wù)員語音通信錄音僅用于事故調(diào)查并對此類錄音的公開發(fā)布進行適當限制

需要對所有信號系統(tǒng)改造進行全面的故障模式和影響分析,包括人為因素分析

為通勤和城際鐵路客運業(yè)務(wù)開發(fā)和維護單獨的可識別數(shù)據(jù)記錄.在有效的列車分離控制系統(tǒng)可用的過渡期間為所有運行通勤鐵路和城際客運鐵路的列車安裝機車信號,列車自動停車,列車自動控制或其他類似的冗余系統(tǒng)

要求在通勤鐵路和城際客運鐵路運行的所有列車上實施列車分離控制系統(tǒng).要求所有乘用車在外部通道門附近設(shè)置易于接近的內(nèi)部應(yīng)急快速釋放機構(gòu)并采取適當?shù)膽?yīng)急措施,確保采取糾正措施直到這些措施納入最低安全標準

要求所有乘用車安裝可拆卸窗戶,踢腳板或其他適當?shù)难b置以便在緊急情況下通過內(nèi)外通道門逃生.而車門可能會阻礙乘客逃生并采取適當?shù)木o急措施.直至這些措施納入乘用車最低安全標準.盡快頒布使用發(fā)光材料或反光材料或兩者同時使用的臨時標準以標記所有客車的所有內(nèi)部和外部緊急出口并納入內(nèi)部

三期標準改為最低乘用車安全標準

要求所有乘用車配備可靠的應(yīng)急照明燈具并配備獨立的獨立電源，并將這些要求納入最低乘用車安全標準

及時提供規(guī)定的檢查和維修測試周期以確保所有緊急出口窗口的正常操作并規(guī)定180d的檢查和維修測試周期在最終規(guī)則中規(guī)定

要求客車上所有外部緊急車門釋放機構(gòu)在客車投入使用之前發(fā)揮作用,要求緊急車門釋放機構(gòu)放置在容易接近的位置并在緊急情況和脫軌時作好標識,納入客車最低安全標準

要求對所有通勤客車進行全面檢查以獨立驗證這些客車的內(nèi)部材料是否滿足預期的性能要求,如可燃性和煙霧排放特性.這些指標將直接關(guān)系到乘客的運輸安全

與聯(lián)邦鐵路管理局合作,要求在有效的列車分離控制系統(tǒng)可用的過渡期間為通勤鐵路和城際客運鐵路運行的所有列車安裝機車信號,列車自動停車.列車自動控制或其他系統(tǒng)

與聯(lián)邦鐵路局合作,要求所有運行通勤鐵路和城際客運鐵路的列車實施正向列車分離控制系統(tǒng).與CSX運輸公司合作,馬里蘭鐵路通勤設(shè)備在CSX運輸公司的軌道上運行,開發(fā)和安裝一種積極的列車分離控制系統(tǒng)

致CSX鐵路公司:

在有通勤列車和城際列車的軌道區(qū)段上開發(fā)并安裝一種積極的列車分離控制系統(tǒng)

更新49聯(lián)邦法規(guī)第228.17部分,列車調(diào)度員列車運行記錄包括相同的參數(shù)的電子記錄的調(diào)度員的列車運行記錄

提交給聯(lián)邦交通管理局:修改撥款申請程序,要求對所有聯(lián)邦資助的交通項目提供全面的失效模式和影響分析包括人為因素分析

與馬里蘭州公共交通管理局/馬里蘭州鐵路通勤公司合作,為CSX鐵路公司的所有乘客乘務(wù)員制定并實施一個完整的培訓議程,提供正確使用應(yīng)急設(shè)備的經(jīng)驗.

在緊急通信程序中,在緊急情況下乘客疏散和協(xié)助中，還包括分發(fā)全面的員工指導手冊.制定應(yīng)急計劃,詳細描述應(yīng)急反應(yīng)程序以及事故發(fā)生時與應(yīng)急反應(yīng)組織和其他運輸實體協(xié)調(diào)活動的規(guī)程與馬里蘭州公共交通管理局/馬里蘭州鐵路通勤公司,巴爾的摩縣緊急事務(wù)管理局,巴爾的摩緊急事務(wù)處理部門合作

將本次事故的情況告知所有乘務(wù)員并在操作車內(nèi)強調(diào)乘務(wù)責任,確保列車安全運行

與CSX鐵路公司合作開發(fā)和執(zhí)行.該計劃為CSX鐵路公司所有客運列車乘務(wù)員提供正確使用應(yīng)急設(shè)備,應(yīng)急通信程序,緊急情況下乘客疏散和協(xié)助方面的經(jīng)驗,還包括分發(fā)一份全面的員工指導與學習手冊.請告知你們的機車乘務(wù)員這次事故的情況并警告他們不要在緊急制動時使用換向手柄.因為使用它會消除動態(tài)制動從而增加列車的停車距離

致巴爾的摩縣應(yīng)急管理部門

巴爾的摩緊急事務(wù)管理局,華盛頓大都會政府委員會,杰斐遜縣專員和伯克利縣專員定期進行災(zāi)難演習以評估他們的應(yīng)急管理計劃,加強和評估他們的應(yīng)急培訓并測試與組織的溝通

致馬里蘭公共交通管理局:

與CSX運輸公司合作開發(fā)和安裝一個積極的列車分離控制系統(tǒng),使馬里蘭鐵路通勤設(shè)備在CSX運輸網(wǎng)絡(luò)上運行的軌跡清晰

致美國交通運輸部:

審核各運輸管理部門關(guān)于內(nèi)部材料可燃性和煙霧排放特性的測試協(xié)議，并與聯(lián)邦鐵路管理局和聯(lián)邦運輸管理局協(xié)調(diào)材料性能和測試標準的制定和實施

此外由于其調(diào)查結(jié)果,NTSB重申下列建議:

對聯(lián)邦鐵路管理局:

頒布聯(lián)邦標準,要求在主線軌道上安裝和運行列車控制系統(tǒng),為所有列車提供積極的分離

與美國鐵路協(xié)會,通用電氣公司和通用汽車公司的電動動力部門合作,研究確定是否可以改進機車油箱以承受在更嚴重的機車脫軌事故中遇到的力量或是否能改進燃料容器以減少燃料泄漏和燃料點火的速度

對機車油箱近期和擬議的設(shè)計修改應(yīng)考慮碰撞或模擬試驗和評估,包括增加端壁和側(cè)壁板的結(jié)構(gòu)強度.將油箱提高到高于軌道的高度并使用油箱內(nèi)部氣囊和泡沫插入物

致通用電氣公司:

與聯(lián)邦鐵路管理局,美國鐵路協(xié)會和通用汽車公司電機部門合作.研究確定機車油箱是否可以改進以承受在更嚴重的機車脫軌事故中遇到的力量或是否可以改進燃料密封以減少燃料泄漏和燃料點火率.對機車油箱近期和擬議的設(shè)計修改應(yīng)考慮碰撞或模擬試驗和評估,包括增加端壁和側(cè)壁板的結(jié)構(gòu)強度,將油箱提高到高于軌道的高度并使用油箱內(nèi)部氣囊和泡沫插入物

致通用汽車公司電機事業(yè)部:

與美國鐵路協(xié)會和鐵路進步研究所合作,制定一個明確的時間表.其中至少包括所需的先進列車控制系統(tǒng)硬件的最終開發(fā)日期,全面開發(fā)的先進列車控制系統(tǒng)的實施日期以及先進列車控制系統(tǒng)準備安裝到一般鐵路系統(tǒng)的承諾日期

相關(guān)調(diào)查人員

通過時間:1997年7月3日