撰文：南方醫(yī)科大學(xué) Mie

專家審核：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 李晶 教授

近期，國(guó)內(nèi)細(xì)胞治療行業(yè)相繼傳來喜訊，從政策到新產(chǎn)品上市，都釋放出了振奮人心的訊號(hào)：

NO1：《細(xì)胞治療產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管理指南（試行）》發(fā)布：

國(guó)家藥監(jiān)局核查中心正式發(fā)布了《細(xì)胞治療產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管理指南（試行）》，為細(xì)化和完善細(xì)胞治療產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化階段生產(chǎn)質(zhì)量管理方面的技術(shù)要求，旨在為細(xì)胞治療產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)提供指導(dǎo)意見，同時(shí)，也可作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)開展各類現(xiàn)場(chǎng)檢查的重要參考。

NO2：我國(guó)又一款CAR-T細(xì)胞藥物上市申請(qǐng)獲受理：

我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已受理澤沃基奧侖賽注射液的新藥上市申請(qǐng)（研發(fā)代號(hào)：CT053）。澤沃基奧侖賽注射液(CT053)是一種用于治療復(fù)發(fā)╱難治多發(fā)性骨髓瘤的全人抗自體BCMA CAR-T細(xì)胞候選產(chǎn)品，于2020年獲得國(guó)家藥監(jiān)局的突破性治療藥物品種。

NO3：國(guó)內(nèi)上市CAR-T產(chǎn)品新適應(yīng)癥擬納入優(yōu)先審評(píng)：

中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心（CDE）官網(wǎng)最新公示，國(guó)內(nèi)上市CAR-T藥物阿基侖賽注射液新適應(yīng)癥申請(qǐng)擬被納入優(yōu)先審評(píng)，擬開發(fā)用于成人大B細(xì)胞淋巴瘤患者的二線治療。此前，阿基侖賽注射液于2021年6月獲得中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局（NMPA）批準(zhǔn)，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。

CAR-T：開啟癌癥治療“飛機(jī)加導(dǎo)彈”的時(shí)代

近年來，細(xì)胞治療，尤其是免疫細(xì)胞治療在我國(guó)快速發(fā)展。目前我國(guó)已經(jīng)有2款CAR-T免疫細(xì)胞治療獲批上市，近期又有新的上市申請(qǐng)獲受理，以及新適應(yīng)癥擬納入優(yōu)先審評(píng)，這意味著CAR-T免疫細(xì)胞治療在臨床和市場(chǎng)上有著廣闊的前景。

CAR-T免疫細(xì)胞治療就是將人體的T免疫細(xì)胞提取出來，在體外用基因編輯等高科技方法，將T細(xì)胞這個(gè)普通‘戰(zhàn)士’改造成CAR-T ‘超級(jí)戰(zhàn)士’，讓它具備強(qiáng)大的作用，然后回輸?shù)襟w內(nèi)殺傷腫瘤。天津市第一中心醫(yī)院血液科主任醫(yī)師趙明峰教授在采訪時(shí)針對(duì)CAR-T療法表示，“這就好比我們以前是‘小米加步槍’，現(xiàn)在換成了‘飛機(jī)加導(dǎo)彈’。”

然而，CAR-T免疫療法的發(fā)展仍然有很多困難需要克服，其缺點(diǎn)包括成本昂貴、耗時(shí)、存在潛在不良毒性作用（例如細(xì)胞因子釋放綜合征）等，異體CAR-T有發(fā)生移植物抗宿主?。℅VHD）的風(fēng)險(xiǎn)，此外，CAR-T療法在實(shí)體瘤中存在一定的治療局限性。為了彌補(bǔ)上述缺陷，科學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)用NK細(xì)胞取代T細(xì)胞是或許一種有效的解決方案。由此，CAR-NK 掀起了一股新的熱潮。

淺談未來抗癌新利器-CAR-NK

2020年，CAR-NK免疫細(xì)胞治療曾被權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《自然-醫(yī)學(xué)》納入度生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的十大矚目進(jìn)展之一。近年來，關(guān)于CAR-NK的研究報(bào)道相繼發(fā)表，近期有綜述系統(tǒng)總結(jié)了CAR-NK療法在血液惡性腫瘤和實(shí)體瘤中的臨床前和臨床應(yīng)用結(jié)果[1]。

相比于CAR-T療法，CAR-NK療法具備以下優(yōu)點(diǎn)：

CAR-NK的優(yōu)勢(shì)

1、NK細(xì)胞能夠在沒有人類白細(xì)胞抗原（HLA）限制的情況下靶向腫瘤，所以幾乎很少甚至不會(huì)出現(xiàn)CVHD情況；

2、細(xì)胞來源廣泛，包括外周血、多能干細(xì)胞和NK細(xì)胞系等都可用于CAR-NK細(xì)胞的構(gòu)建，可大規(guī)模衍生；

3、存在多種殺滅腫瘤細(xì)胞的方式如分泌細(xì)胞毒性顆粒、接受受體信號(hào)消除靶標(biāo)等，且很少甚至不會(huì)對(duì)健康的細(xì)胞產(chǎn)生影響；

4、技術(shù)要求性較低、有許多適用方法可在確保NK細(xì)胞活力情況下將其擴(kuò)增到所需數(shù)量，之后配備CAR結(jié)構(gòu)。

值得一提的是學(xué)者發(fā)現(xiàn)CAR-NK細(xì)胞和CAR-T細(xì)胞的組合策略可能是有益的，眾多體外和體內(nèi)研究結(jié)果表明二種細(xì)胞聯(lián)合靶向CD19有助于細(xì)胞獲得令人滿意的殺傷性和持久性，同時(shí)減少與CAR-T細(xì)胞相關(guān)的潛在不良毒性。

CAR-NK細(xì)胞在血液惡性腫瘤及實(shí)體瘤領(lǐng)域開展的臨床前及臨床研究，首先需要明確疾病較為典型的靶點(diǎn)，之后構(gòu)建相應(yīng)的CAR-NK細(xì)胞進(jìn)行靶向殺傷，從而達(dá)到緩解疾病、治療疾病的目的。

CAR-NK細(xì)胞在血液惡性腫瘤中的應(yīng)用

B細(xì)胞惡性腫瘤背景下的CAR-NK細(xì)胞療法：B細(xì)胞惡性腫瘤背景下常見的疾病有淋巴瘤、白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。多項(xiàng)淋巴瘤研究發(fā)現(xiàn)，CD19是基于CAR的治療策略的最有利靶標(biāo)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)跟細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中具有抗CD19 CAR構(gòu)建體的NK-92細(xì)胞可發(fā)揮令人滿意的針對(duì)CD19的惡性腫瘤殺傷能力，且還能限制繼發(fā)性NK淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

在多發(fā)性骨髓瘤疾病中，CD319（CS1）是設(shè)計(jì)CAR-NK細(xì)胞的突出靶點(diǎn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)具有抗CS1 CAR的NK-92細(xì)胞輸注到多發(fā)性骨髓瘤小鼠模型中可很好的抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)、延長(zhǎng)動(dòng)物存活時(shí)間；細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)用抗CS1 CAR構(gòu)建體轉(zhuǎn)導(dǎo)的兩個(gè)NK細(xì)胞系能夠在體外分泌IFN和根除表達(dá)CS1的細(xì)胞。研究者還評(píng)估了在多發(fā)性骨髓瘤中CAR-NK靶向CD138的療效，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于腫瘤抑制也存在較好的作用。

T細(xì)胞惡性腫瘤背景下的CAR-NK細(xì)胞療法：在T細(xì)胞惡性腫瘤領(lǐng)域，CAR-NK細(xì)胞療法似乎比CAR-T細(xì)胞療法更有效，因?yàn)楹笳呖赡苡捎谡：蛺盒訲細(xì)胞之間存在聯(lián)合抗原而導(dǎo)致免疫缺陷。CAR-NK細(xì)胞已被證明對(duì)靶向幾種不同抗原的T細(xì)胞惡性腫瘤有效，如體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)攜帶靶向CD3，CD5和CD7的CAR-NK細(xì)胞在對(duì)T細(xì)胞白血病和T細(xì)胞淋巴瘤有令人滿意的細(xì)胞毒性。

骨髓惡性腫瘤背景下的CAR-NK細(xì)胞療法：常見的骨髓惡性腫瘤有骨髓增生異常綜合征（MDS）和急性髓系白血?。ˋML）。在AML中使用CAR-T細(xì)胞沒有意義，因?yàn)榘锌乖瑫r(shí)在白血病原始細(xì)胞和健康祖細(xì)胞上表達(dá)，而CAR-NK細(xì)胞則不會(huì)有此弊端。在白血病領(lǐng)域，最常見的便是配備抗CD123的CAR-NK細(xì)胞，眾多體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其通過分泌毒性顆粒及細(xì)胞因子發(fā)揮殺傷作用，達(dá)到抗癌目的。

而在一個(gè)小樣本臨床實(shí)驗(yàn)中（3例復(fù)發(fā)/難治性AML患者），患者接受了表達(dá)抗CD33 CAR構(gòu)建體的NK-92細(xì)胞輸注，耐受性良好，療效可觀且沒有不良事件。

CAR-NK細(xì)胞在實(shí)體瘤中的應(yīng)用

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤背景下的CAR-NK細(xì)胞療法：在腦腫瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）中，幾項(xiàng)CAR-NK研究認(rèn)為表皮生長(zhǎng)因子（EGFR）是一個(gè)新的靶點(diǎn)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)抗EGFR的CAR-NK細(xì)胞有助于增強(qiáng)體外細(xì)胞毒性以及在GBM小鼠模型中起到殺滅腫瘤、抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。

有趣的是，與單靶向CAR構(gòu)建體相比，使用具有雙CAR構(gòu)建體（抗EGFR和抗EGFRvIII）的NK-92細(xì)胞細(xì)胞毒性更為優(yōu)越，殺傷作用更強(qiáng)。而在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，新型Vα24 NKT細(xì)胞表達(dá)抗GD2特異性CAR構(gòu)建體和IL-15的應(yīng)用在動(dòng)物模型中發(fā)揮著令人滿意的抗腫瘤反應(yīng)，早期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，這些細(xì)胞可擴(kuò)增到所需數(shù)量并安全地用于治療NB患者（NCT03294954）。

乳腺癌背景下的CAR-NK細(xì)胞療法：在乳腺癌（BC）中，只要存在基因擴(kuò)增和重排，便會(huì)出現(xiàn)HER2激活，所以研究者構(gòu)建了抗 HER2的CAR-NK細(xì)胞，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)CAR-NK細(xì)胞可以殺傷HER-2 BC細(xì)胞系、三陰性乳腺癌（TNBC）細(xì)胞系等，而將細(xì)胞注射到BC小鼠模型中發(fā)現(xiàn)小鼠腫瘤變小，而且還減少了肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

卵巢癌背景下的CAR-NK細(xì)胞療法：當(dāng)前發(fā)現(xiàn)卵巢癌（OC）中主要存在兩個(gè)靶抗原，第一個(gè)是跟乳腺癌一致的HER2，第二個(gè)則是間皮素（MSLN），一些研究發(fā)現(xiàn)抗MSLN CAR-NK細(xì)胞可以消除MSLN細(xì)胞系并延長(zhǎng)OC小鼠模型的存活。此外，由于葉酸受體α（FRα）在OC中高度表達(dá)，因此它也成為CAR NK細(xì)胞治療的有希望的靶標(biāo)。研究者從開始至今，一共構(gòu)建了三代抗FRα CAR-NK細(xì)胞，每一代細(xì)胞都可以在體外靶向并殺死表達(dá)FRα的OC細(xì)胞，而第三代抗FRα CAR-NK細(xì)胞在細(xì)胞毒性方面更有效，并推遲了OC小鼠模型的死亡。

消化系統(tǒng)癌癥背景下的CAR-NK細(xì)胞療法：在結(jié)腸癌（CRC）中，使用抗NKG2D CAR-NK細(xì)胞對(duì)于結(jié)直腸癌細(xì)胞系有著很好的細(xì)胞毒性作用，在攜帶CRC腫瘤的小鼠模型中也表現(xiàn)出顯著的抑制腫瘤生長(zhǎng)、縮小腫瘤的作用。此外，將這些細(xì)胞局部輸注給三名轉(zhuǎn)移性CRC患者可減少腹水的產(chǎn)生，并減少兩名患者腹水中的癌細(xì)胞，在最后一例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中進(jìn)行了超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮抗NKG2D CAR-NK細(xì)胞注射，發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤迅速消退。一項(xiàng)小樣本臨床研究證實(shí)每周將靶向ROBO-1的慢病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)CAR-NK細(xì)胞注射到肝受累的胰腺癌患者中，發(fā)現(xiàn)患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，期間沒有任何嚴(yán)重不良事件。

CAR-NK臨床發(fā)展的挑戰(zhàn)

如上所述，CAR-NK細(xì)胞的臨床前和早期臨床結(jié)果令人鼓舞，靶點(diǎn)有效，作用強(qiáng)大，值得進(jìn)一步研究與開發(fā)。

目前，CAR-NK治療領(lǐng)域仍處于起步階段，在后續(xù)試驗(yàn)中面臨著一定的挑戰(zhàn)：

1、NK細(xì)胞的最佳來源、最佳載體系統(tǒng)還未確定；

2、CAR-NK細(xì)胞的持久性和運(yùn)輸仍存在弊端；

3、在實(shí)體瘤領(lǐng)域，靶抗原的缺乏和異質(zhì)性、解剖學(xué)障礙、腫瘤部位的運(yùn)輸不足以及腫瘤微環(huán)境（TME）的限制等都是需要攻克的難點(diǎn)；

4、CAR-NK療法存在一定的副作用如炎癥細(xì)胞因子升高等。

種種挑戰(zhàn)意味著CAR-NK真正進(jìn)入臨床還需要一定時(shí)間，但相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，未來將會(huì)見到CAR-NK細(xì)胞在臨床上大放異彩。

參考文獻(xiàn)：

[1] Baghery Saghchy Khorasani A, Yousefi AM, Bashash D. CAR NK cell therapy in hematologic malignancies and solid tumors; obstacles and strategies to overcome the challenges. Int Immunopharmacol. 2022 Sep;110:109041.

鏈接：

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1567576922005252

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