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手把手教你做根本原因分析(RCA)

2022-09-09 16:23 作者:天行健六西格瑪  | 我要投稿

RCA(根本原因分析)涉及數(shù)據(jù)采集、因果因素圖表、根本原因識(shí)別、建議的生成和實(shí)施等四個(gè)階段,具體如下:

1、 數(shù)據(jù)收集

分析的第一步是收集數(shù)據(jù)。如果沒(méi)有完整的信息和對(duì)事件的理解,則無(wú)法確定與事件相關(guān)的因果因素和根本原因。分析事件所花費(fèi)的大部分時(shí)間都花在收集數(shù)據(jù)上。

2、? 因果因素圖表

因果關(guān)系圖表為調(diào)查人員提供了一種結(jié)構(gòu),用于組織和分析調(diào)查期間收集的信息,并在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)知識(shí)的差距和不足。因果因子圖只是一個(gè)序列圖,其中包含邏輯測(cè)試,用于描述導(dǎo)致事件發(fā)生的事件,以及圍繞這些事件的條件。

一旦調(diào)查人員開始收集有關(guān)事件的信息,就應(yīng)該開始準(zhǔn)備因果因素圖表。它們以魚骨圖開頭,隨著相關(guān)事實(shí)不斷被被發(fā)現(xiàn)而不斷修改。因果圖應(yīng)通過(guò)識(shí)別數(shù)據(jù)需求來(lái)推動(dòng)數(shù)據(jù)收集過(guò)程。

數(shù)據(jù)收集一直持續(xù)到研究人員對(duì)圖表的徹底性感到滿意為止(因此對(duì)調(diào)查的徹底性感到滿意)。當(dāng)整個(gè)事件被繪制出來(lái)時(shí),調(diào)查人員可以很好地確定事件的主要因素,稱為因果因素。因果因素是那些貢獻(xiàn)者(人為錯(cuò)誤和組件故障),如果被消除,可以防止發(fā)生或降低其嚴(yán)重性。

許多傳統(tǒng)分析往往會(huì)將注意力放在最明顯的因素上。但現(xiàn)實(shí)通常是多因一果,很少有單純的一組因果關(guān)系; 進(jìn)行根因分析最好盡可能的全面識(shí)別問(wèn)題。

3、 根原因識(shí)別

在確定所有因果因素后,研究人員開始根本原因鑒定。此步驟涉及使用稱為根本原因圖的決策圖來(lái)確定每個(gè)因果因素的根本原因。

4、 建議生成和實(shí)施

下一步是產(chǎn)生建議。在確定特定因果因素的根本原因之后,然后產(chǎn)生用于防止其復(fù)發(fā)的可實(shí)現(xiàn)的建議。

根本原因分析師通常不負(fù)責(zé)分析生成的建議的實(shí)施。但是,如果未實(shí)施建議,則浪費(fèi)了執(zhí)行分析所花費(fèi)的精力。此外,應(yīng)該預(yù)期會(huì)引發(fā)分析的事件再次發(fā)生。組織需要確保跟蹤建議的完成情況。


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