甘草學(xué)園 | 胡希?。河胁窈C，但見一證便是
經(jīng)方“小柴胡湯”被后世稱為“和劑祖方”，也是《傷寒論》中和解少陽的代表方，后世醫(yī)家在臨床診療中，廣泛運(yùn)用此方以治療各類病證，均療效頗佳。傷寒大家胡希恕先生，終其一生，精研仲景傷寒，在《胡希恕傷寒論講座》中重點(diǎn)論述“小柴胡湯”。
本文將基于《傷寒論》“小柴胡湯”相關(guān)條文以及胡希恕的學(xué)術(shù)思想，進(jìn)一步理解“有柴胡證，但見一證便是”，并結(jié)合醫(yī)案，探究“小柴胡湯”對臨床診療的重要意義。
小柴胡湯
小柴胡湯出自張仲景之《傷寒論》，而關(guān)于《傷寒論》起源，后世醫(yī)家學(xué)者眾說紛紜，大體分為兩派，一為“內(nèi)經(jīng)派”即《黃帝內(nèi)經(jīng)》；一為“湯液派”（亦稱“神農(nóng)派”）即《湯液經(jīng)》。晉代醫(yī)家皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中談及“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為湯液......仲景論廣伊尹湯液為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)”。
胡希恕先生通過分析《傷寒論》中所載各方劑的根源，贊同后者，即《傷寒論》出自《湯液經(jīng)》，而小柴胡湯雖首現(xiàn)于《傷寒論》，但探究其組方原義，應(yīng)是由《湯液經(jīng)》中化裁而成，提出要掌握其組方特點(diǎn)需以《神農(nóng)本草經(jīng)》為切入點(diǎn)。
小柴胡湯
柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩
半夏半升(洗)，甘草(炙)、生姜各三兩(切)，大棗十二枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓
再煎取三升，溫服一升，日三服。
方中君藥為柴胡，“味苦，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，有調(diào)暢氣機(jī)、解熱除煩之效。胡希恕先生認(rèn)為“（柴胡）具有疏泄之能，除現(xiàn)代所說疏肝之效，亦可緩下通便......主解其半表半里之寒熱邪氣”；黃芩為臣藥，“味苦平，主諸熱黃疸，泄利，逐水”，有除熱解煩之功效，胡希恕先生認(rèn)為黃芩輔佐柴胡可清泄胸腹郁熱?！秲?nèi)經(jīng)》記載“熱淫于內(nèi)......以苦發(fā)之”，當(dāng)邪在半表半里，熱氣內(nèi)傳，攻之不可，需先散熱，柴胡為君，苦寒質(zhì)輕以疏泄邪熱，輔之以黃芩，苦寒而清泄胸腹郁熱，君臣配伍，清疏并行，調(diào)暢氣機(jī)，火郁得發(fā)。
半夏，在《本經(jīng)》中記載“味辛平，主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣”，有燥濕化痰、降逆止嘔之效；生姜為“嘔家圣藥”，辛溫而溫中止嘔，與半夏同為佐藥。胡先生以為“半夏配生姜，實(shí)則是取小半夏湯之逐飲止嘔”，亦能化痰消飲以暢達(dá)三焦。
人參，“味甘微寒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣”，能補(bǔ)氣生津，扶正祛邪，胡先生認(rèn)為“病邪始入太陽，正邪交爭于骨肉，四五日后，若正氣不足，無以驅(qū)邪外出，則正退邪進(jìn)至半表半里......柴胡、黃芩驅(qū)邪解熱，若無人參，里虛無力驅(qū)邪”；大棗，“味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液”，胡先生提出大棗為為甘緩強(qiáng)壯之品，能扶正祛邪，益胃生津；甘草，“味甘平，主五臟六府寒熱邪氣”，胡先生提出甘草為黏滑藥，可護(hù)胃益氣，調(diào)和諸藥。人參、大棗、甘草三藥相伍，既有扶正祛邪之功，又可防柴胡、黃芩之苦寒傷害脾胃。
小柴胡湯證
少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。
——《傷寒論》第263條
傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
——《傷寒論》第96條
傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。
——《傷寒論》第101條
小柴胡湯證在傷寒六經(jīng)辨證屬少陽，《素問·陰陽離合論》中言“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，樞，門戶也，少陽如樞，居于太陽、陽明之間，為出入內(nèi)外，燮理開合之機(jī)，故謂之半表半里?！翱?、咽、目”均為上竅，具開合之性，亦是少陽膽經(jīng)循行經(jīng)過之處。
胡希恕先生認(rèn)為“（第263條）此為少陽病癥狀之總綱，八綱分陰陽，少陽病為陽熱之邪居于半表半里之處，少陽病即半表半里之陽證”，六經(jīng)辨證基于八綱，表、里、半表半里為病位，寒熱虛實(shí)則為病性，陰陽為主綱，胡希恕先生通過劃分六經(jīng)，并將其與八綱做出對應(yīng)后，提出“少陽、厥陰屬半表半里”，即半表半里發(fā)病需再分陰陽，少陽病為半表半里之陽證，厥陰病為半表半里之陰證。
少陽病位于太陽病與陽明病之間，少陽病形成，一為太陽病傳變，一為邪直中少陽。外感熱病之始，正邪交爭于體表，太陽為表，故太陽病治宜解表。
邪入化熱初期，雖有熱，但尚未達(dá)陽明，正邪分爭在半表半里，外邪退到表則惡寒，外邪進(jìn)于里則惡熱，即出現(xiàn)寒熱往來；少陽經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利，而少陽之氣為相火，內(nèi)寄膽腑，游行三焦，當(dāng)邪入少陽，則相火被郁，蒸迫津液，循經(jīng)上溢，則發(fā)口苦咽干；少陽膽經(jīng)起自于瞳子髎穴，位于目銳眥，又膽肝相合，肝竅為目，故火熱之邪循經(jīng)上擾清竅而發(fā)頭暈?zāi)垦?/strong>；少陽經(jīng)郁遏陽氣，氣機(jī)不暢，則見胸脅苦滿。
因而，歷代醫(yī)者將口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為小柴胡湯證的七大癥狀，其中“口苦、咽干、目眩”為少陽提綱證，“往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”為四大主癥。
小柴胡湯具有和解少陽、清熱除煩、健胃止嘔之功效，雖為少陽病的主方，但并不說明少陽病就是小柴胡湯證，還有其他柴胡方劑均屬少陽病，如大柴胡湯證、柴胡桂枝湯證等等。再者，小柴胡湯證也并不只是少陽病的代表，如《傷寒論》第229條記載“陽明病發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，陽明病屬里實(shí)證，潮熱為陽明郁熱之故，即陽明腑實(shí)，本應(yīng)“小便數(shù)者，大便當(dāng)硬”，但卻出現(xiàn)大便溏，且胸脅滿不去，說明病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，導(dǎo)致熱郁于里，陽明氣盛，正邪交爭劇烈，治宜調(diào)氣機(jī)，解郁熱，故予小柴胡湯。事實(shí)上，《傷寒論》中提及“小柴胡湯”的20條文中，僅2條位于少陽病篇，小柴胡湯證亦非獨(dú)屬少陽，在太陽、陽明均可見到。
胡希恕先生分析小柴胡湯證時提出“并非柴胡湯四大主癥都需具備，具其一，再通過與其脈癥相結(jié)合進(jìn)行分析，或然證有無，皆可主之”，即出現(xiàn)小柴胡湯證四大主癥之一（亦有認(rèn)為此“一證”需包含少陽提綱證），再結(jié)合臨床脈癥分析，便可考慮使用小柴胡湯。
醫(yī)案舉隅01
張某某，女，26 歲，工人。
于 2006年6月25日初診。
患者五天前適逢經(jīng)期，外出淋雨當(dāng)風(fēng)而感風(fēng)寒。后感惡寒、發(fā)熱(體溫 38. 6℃ ) ，頭痛鼻塞，肢體酸痛，自服感冒靈及中藥解表之劑，癥狀反復(fù)不愈，前來就診。訴頭痛鼻塞，惡寒發(fā)熱，肢倦，納呆，腹痛，經(jīng)少色淡，大小便可，舌淡苔薄白，脈弦滑。
用小柴胡湯方加葛根 15g，香薷 15g。
3劑，水煎服，每日一劑。
3劑后熱退，諸癥減輕，繼服3劑而愈。
按語：少陽病之提綱“口苦、咽干、目?！?。邪在少陽半表半里之間，既要透解半表之邪，又要清泄半里之邪，還要防邪深入。少陽病邪在半表半里之間，未有定處，往來無常，故其見證多少不一。方中柴胡、黃芩合用，解半表半里之邪；半夏、生姜可調(diào)理脾胃，降逆止嘔；人參、甘草，大棗益氣和中，扶正祛邪。本方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，“為少陽樞機(jī)之劑，和解少陽之總方。”本案乃經(jīng)期氣血偏虛，外邪乘虛而入，正不勝邪。邪氣入里，病及少陽，故雖用解表之劑而無效，用小柴胡湯加葛根、香薷宣通內(nèi)外，疏利三焦，和暢氣機(jī)，正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中所說“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時……小柴胡湯主之”。用小柴胡湯主治，主證治則兼證亦隨之而治。
02
患者，女，55 歲。
主訴：間斷呃逆半年，加重半個月。
患者半年前，因受驚嚇后出現(xiàn)呃逆，間斷出現(xiàn)，發(fā)作頻繁時在診所經(jīng)用旋覆代赭湯、黃連湯等治療未見好轉(zhuǎn)。近半個月呃逆頻作，不能自止，一日發(fā)作數(shù)十次，善太息，心煩，口干，口苦，納少不香，少寐多夢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。
中醫(yī)診斷：呃逆。
辨證：肝膽郁結(jié)化熱，樞機(jī)不利。
處方：
柴胡 15g? 黃芩 15g? 黨參 10g
半夏 15g? 甘草 5g? 生姜 5g
竹茹 10g? 郁金 20g
7劑，配方顆粒，100 mL，每日2次口服。
二診：呃逆、心煩減輕，一日出現(xiàn)4-5次，睡眠好轉(zhuǎn)，仍口干、口苦，納呆，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?？紤]肝氣犯胃，胃氣不和，故納呆，肝火旺耗傷肝陰，故口干、口苦，原方加入白芍?10g以養(yǎng)肝陰、白術(shù)?10g以健脾和胃，繼服7劑。
三診：呃逆明顯減輕，一日發(fā)作1-3次，心煩、善太息減輕，自覺心胸舒暢，睡眠及飲食改善，口干、口苦減輕，舌質(zhì)紅，苔略黃，脈弦。效不更方，繼服5劑。
四診：呃逆基本消失，口干、口苦減輕，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。基本恢復(fù)正常睡眠及飲食。囑其繼服小柴胡顆粒沖劑1周。
按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“驚則氣亂”，本患者驟然經(jīng)受驚嚇，氣機(jī)逆亂，肝膽為樞機(jī)要道，樞機(jī)不利，中焦升降失調(diào)，故見呃逆、少寐多夢；肝膽郁結(jié)，氣郁化熱，故心煩、善太息、口干、口苦；肝氣犯胃，胃氣不和，故納呆。
給予小柴胡湯宣暢氣機(jī)，恢復(fù)中焦升降，方中柴胡疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，黃芩清解少陽郁熱共為君藥；柴胡味辛主升，黃芩味苦主降，二藥相伍一升一降，少陽氣機(jī)得利，中焦升降自如，則胃氣自降，所謂“土得木而達(dá)”，如是則呃止胸膈舒暢；輔以半夏、生姜降逆和中，為臣藥；竹茹入胃經(jīng)，主治煩熱、呃逆；郁金行氣解郁，安神，與竹茹共為臣藥?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，方中黨參、甘草使胃氣得復(fù)，實(shí)脾抑肝，又能調(diào)和諸藥。諸藥合用則氣機(jī)得暢，肝氣得疏，胃氣得降，則諸癥自除。
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