ED Healer出品 |?進食障礙康復總目標、原則、主要的治療方法

在上一期科普中我們對進食障礙的風險因素進行了簡要梳理，本期將闡述進食障礙在治療方面的總目標、原則，并介紹主要的治療方法。請大家謹慎參考，具體的治療流程及方式需前往專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)咨詢。

注：AN=Anorexia Nervosa，即神經(jīng)性厭食癥BN=Bulimia Nervosa，即神經(jīng)性貪食癥BED=Binge Eating Disorder，即暴食癥

治療總目標

雖然進食障礙有厭食癥、貪食癥以及暴食癥等不同類別，但總體治療目標是一致的，主要包括如下7個方面：

1. 盡可能地去除嚴重影響軀體健康的異常進食相關(guān)行為，恢復軀體健康；

2.?治療軀體并發(fā)癥，不僅要處理由于營養(yǎng)不良和營養(yǎng)紊亂帶來的各種軀體問題，還要在營養(yǎng)重建過程中嚴防患者可能出現(xiàn)的再喂養(yǎng)綜合征（詳見營養(yǎng)治療部分）；

3. 提供關(guān)于健康營養(yǎng)和飲食模式方面的教育，作為支持其對抗病理性思維和行為的力量；

4. 幫助患者重新評估和改變關(guān)于進食障礙的核心的歪曲認知、態(tài)度、動機、沖突及感受，促進患者主動配合并參與治療；

5. 治療相關(guān)的精神問題，包括情緒低落、情緒不穩(wěn)、沖動控制力下降、強迫觀念和行為、焦慮、自傷自殺等行為障礙；

6. 通過提供照料者指導和家庭治療來幫助家庭成員提高其應(yīng)對能力，改善家庭互動模式，使家庭成為支持進食障礙治療的有利因素；

7.?防止復發(fā)和惡化，把鞏固維持療效作為持續(xù)的目標。

治療原則

由于進食障礙的病因和臨床特點具有特殊性，治療時應(yīng)始終以綜合治療為總原則，這對于促進疾病緩解和防止復發(fā)至關(guān)重要。在整個治療過程中，醫(yī)生需定期評估患者的生理和心理狀況，并據(jù)此調(diào)整治療策略。同時，治療不僅需要多學科專業(yè)人員密切合作，還需要與患者和家庭緊密合作。

治療方法

多元化的治療方法對有效治療進食障礙是必要的。進食障礙的治療方法主要分為軀體治療、營養(yǎng)治療、精神藥物治療和社會心理干預(yù)。各方法的內(nèi)容不同，在疾病的不同階段側(cè)重點也不同。

3.1軀體治療?

成進食障礙軀體癥狀的原因有以下幾種：營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良的病理生理后果、導致體重降低的行為、自傷行為和醫(yī)源性原因。必須針對這些情況給予相應(yīng)的軀體治療。

神經(jīng)性厭食癥（AN）導致的軀體并發(fā)癥（如貧血、閉經(jīng)、肝功異常等）大多可通過營養(yǎng)重建和體重恢復得到自然改善。其中，急性期營養(yǎng)重建過程中可能出現(xiàn)的再喂養(yǎng)綜合征是治療AN的重點，這將在后文的營養(yǎng)治療部分詳細說明。

對于神經(jīng)性貪食癥（BN）患者來說，暴食、嘔吐、導瀉等行為使其更易出現(xiàn)消化系統(tǒng)損害的癥狀，如急性胃擴張、反流性食管炎、食管賁門黏膜撕裂綜合征、胰腺炎、便秘或腹瀉，由此引發(fā)的脫水、電解質(zhì)紊亂可能會導致心臟功能失常的情況（如心悸等）。有嘔吐行為的患者更易出現(xiàn)齲齒、咽痛等癥狀，腮腺腫大表現(xiàn)為面頰和頸部無痛性腫脹，外觀上類似肥胖的變化可能使得患者再次陷入焦慮。針對這些情況可給予相應(yīng)的軀體治療。

病情嚴重的進食障礙患者應(yīng)住院治療，在住院期間需要被嚴密監(jiān)測食物和卡路里的攝入量和液體出入量。若患者有催吐現(xiàn)象，其血電解質(zhì)也需要被經(jīng)常檢測?；颊咴趦?nèi)科狀況恢復后，還要進行心理治療，以改善其心理狀態(tài)。

3.2 營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療是進食障礙治療中不可或缺的一部分。在此，我們大致地將營養(yǎng)治療分為兩個部分來討論，重建營養(yǎng)(nutritional rehabilitation)和規(guī)律飲食(normalization of eating behavior)。

重建營養(yǎng)

恢復或穩(wěn)定個體的體重是進食障礙治療中尤為重要的目標之一。對于神經(jīng)性厭食癥（AN）和回避性/限制性攝食障礙(ARFID)的患者來說，這更是一大難關(guān)。專業(yè)營養(yǎng)師不僅要根據(jù)患者當下的軀體和精神狀況來制定最佳的營養(yǎng)治療方案，同時也要積極監(jiān)測并干預(yù)一些治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，例如再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome)*。此外，專業(yè)營養(yǎng)師還需根據(jù)患者在治療期間不斷變化的營養(yǎng)需求及時改善治療方案，從而達到最佳治療效果，并盡可能地保證患者進行均衡的營養(yǎng)攝入，避免喂養(yǎng)不足(underfeeding)的發(fā)生。

注：再喂養(yǎng)綜合征指再喂養(yǎng)（經(jīng)口、腸道內(nèi)或外）營養(yǎng)不良患者時發(fā)生的水和電解質(zhì)改變，以低磷血癥為特征，其嚴重后果包括心臟和/或呼吸衰竭、胃腸道問題、譫妄（意識、記憶及感知障礙等）。這種有潛在致命危險的臨床狀況需住院進行嚴格的電解質(zhì)及血糖監(jiān)測、專業(yè)營養(yǎng)師放慢再喂養(yǎng)速度、調(diào)整方式等治療。

規(guī)律飲食

在進食障礙治療的中后期，治療目標則逐漸轉(zhuǎn)向健康飲食習慣的重新養(yǎng)成。專業(yè)營養(yǎng)師通過給患者提供的營養(yǎng)咨詢(nutrition education and counselling)，幫助患者終止紊亂的飲食行為，例如節(jié)食，暴食，清除行為等，促進患者改善其與進食和食物之間的關(guān)系，從而培養(yǎng)患者自我照顧(self-care)的行為習慣和認知。

3.3 精神藥物治療(pharmacotherapy)

精神藥物治療是針對進食障礙的精神病理現(xiàn)象及共病問題的治療，包括抗焦慮藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定藥、抗精神病藥等。

氟西?。ò賾n解）作為目前唯一獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）準許治療進食障礙（ED）的藥物，可用于減少貪食和嘔吐、緩解對食物過度關(guān)注和ED共病的抑郁等癥狀（Flett et al.，2017）。舍曲林也是FDA批準可安全應(yīng)用于未成年患者（6歲以上）的抗抑郁藥，有助于減輕他們的強迫癥狀（Mayo Clinic，2019）。小型對照試驗表明，抗癲癇藥托吡酯可緩解BN或暴食癥（BED）患者的暴食和清除行為，改善他們對體型的不滿及焦慮癥狀。第二代抗精神病藥（如奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑）可能對強烈抵抗體重增加、有嚴重強迫思維或妄想性信念的患者有效。

進行精神藥物治療時應(yīng)嚴格控制用藥量、監(jiān)測不良反應(yīng)，對患者進行照護時，應(yīng)謹防物質(zhì)濫用或未遵醫(yī)囑突然停藥。

3.4?心理治療

社會心理干預(yù)是指對進食障礙社會心理學的病因和發(fā)病機制的解釋的干預(yù)方法，包括心理教育、個別治療、團體治療、家庭治療等干預(yù)手段。

家庭治療（family therapy）

對于ED患者而言，家庭關(guān)系紊亂以及家庭內(nèi)部的控制和反控制均是ED發(fā)作的重要風險因素，這在我們上一篇科普文中有詳細的論述【一碗科普 | 進食障礙，你為何找上門來？】。因此，家庭治療在兒童青少年的ED治療中有著不可取代的地位。它不僅關(guān)注單個患者的癥狀，而且把患者的癥狀放到整個家庭的背景中，探索家庭成員之間的互動模式，以及ED在其中所產(chǎn)生的影響，鼓勵家庭成員做出改變，以此改變整個家庭系統(tǒng)。家庭治療的主要模式包括結(jié)構(gòu)式家庭治療、系統(tǒng)式家庭治療和Maudsley法。

許多研究都顯示青少年患者對家庭治療的反應(yīng)良好，常常可以避免住院。有學者指出，在家庭治療結(jié)束時，一半到三分之二的患者達到了健康的體重，在隨訪期間，60％－90％痊愈。臨床數(shù)據(jù)也表明家庭治療優(yōu)于藥物治療和日常治療，也優(yōu)于支持性個體治療或飲食建議等特定治療。而家庭治療是否對成人的厭食癥或貪食癥更有效，目前缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，并不十分清楚。

精神動力性心理治療（psychodynamic psychotherapy）

精神動力學療法的理論認為，人類所有的行為和人格，是由有意識和無意識兩種思想過程相互作用而發(fā)展出來的（Corey, 2012）。因此，精神動力學療法旨在將來訪者原本無意識的思想、情緒和記憶帶入有意識中，以便讓患者更好地掌控他/她的生活。同時，此療法強調(diào)建立自我力量、青少年自主性、以及對阻礙進食的情緒的內(nèi)省力。

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精神動力性心理治療最重視治療關(guān)系，治療過程中會重點分析防御和移情。并且，精神分析是此療法的主要治療手段之一，核心在于探索一個人的內(nèi)在思想和習慣性思維。因此，這種療法對患者的自我洞察力要求較高，治療的核心目標是讓患者對自身的內(nèi)在沖突和情緒問題的來源加深理解。

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精神動力性治療在神經(jīng)性厭食的治療中研究較多，總體上可以證明是有效的。但在與家庭治療的對照研究中，多數(shù)發(fā)現(xiàn)這種治療手段在體重增長和月經(jīng)恢復方面效果稍遜，在改善進食態(tài)度、對體型的滿意度、抑郁情緒和進食相關(guān)家庭沖突等方面則均有幫助。雖然單獨采用精神動力學治療并不是進食障礙最快速、最有效的心理治療方法，但對進食障礙患者的精神動力學理解將有助于我們理解患者癥狀的成因及意義，這套療法也成為進食障礙所有心理治療的基礎(chǔ)。

認知行為治療（cognitive-behavioral therapy, CBT）

認知行為療法是一種混合了認知療法和行為主義療法的心理治療法，和其它心理治療模型相比，實證研究的成分更多，治療周期更短，療效鞏固時間長。

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對食物、節(jié)食和體重等的錯誤認知，是治療的障礙。同時，如果這些錯誤認知不被糾正，患者一旦脫離治療環(huán)境便容易復發(fā)。因此，認知治療對進食障礙治療的開展及鞏固具有很重要的意義。在認知治療中，治療師將深入患者思維認知，找到導致他們不合理行為的錯誤信念，并作糾正。而在行為治療中，操作性條件反射方法是常用且較為有效的。如根據(jù)體重的增加給予正性強化物，包括增加患者軀體活動、家屬探視、社交活動等。

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CBT的初期目標在于建立健康、規(guī)律的進食習慣，改善飲食結(jié)構(gòu)，增加體重，增加對治療的依從性，改善對疾病的認知；中期目標為改善對體型、體重、自我價值等方面的負性認知，進一步規(guī)范鞏固健康的飲食模式；后期目標為處理其他方面的社會心理問題，包括人際關(guān)系問題（包括家庭關(guān)系）、婚戀問題、學習工作方面的問題等，處理抑郁、焦慮等共病，鞏固療效，預(yù)防復發(fā)。

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研究發(fā)現(xiàn)，CBT能夠有效輔助AN患者的治療，顯著改善患者的負性情緒、歪曲認知和不良進食行為，促進患者整體功能的恢復（鄭艷萍&楊穎，2017）。同樣地，針對BN患者群體，F(xiàn)airburn和他的研究團隊發(fā)現(xiàn)CBT-E有著更優(yōu)的療效和更好的依從性，能夠顯著減少貪食、清除行為，改善患者對體型、體重的看法，同時能夠改善其他的共病癥狀，如情緒障礙等。長期的隨訪觀察（平均5.8年）顯示，上述療效能夠鞏固存在。CBT-E在英國、澳大利亞等國家關(guān)于進食障礙防治的指南中被廣泛使用，并得到了有力的驗證。

辯證行為治療（dialectical behavior therapy, DBT）

DBT 是由美國華盛頓大學的心理學家馬莎·萊恩漢(Marsha Linehan) 教授在20 世紀70年代提出的一項心理治療。它由傳統(tǒng)的認知行為療法（CBT）發(fā)展而來，并結(jié)合了東方禪學的辯證思想，強調(diào)在"改變"和"接受"之間尋找平衡（張靖&陳玨，2018)。DBT的技巧訓練內(nèi)容包括正念技巧、情緒調(diào)節(jié)技巧、人際效能技巧以及承受痛苦技巧。

在西方國家，辯證行為療法( Dialectical Behavior Therapy , DBT) 是進食障礙指南推薦的對BN和BED循證有效的心理治療，已被廣泛應(yīng)用于ED的治療（陳玨，2013）。在BED、BN以及AN患者的隨機對照組實驗中，均發(fā)現(xiàn)DBT組中患者的暴食（清除）行為顯著減少，情緒得到有效緩解，與對照組之間有著顯著差異（Telch et al., 2000; 2002; Safer et al., 2001; Lynch et al., 2013）。從目前的經(jīng)驗看，DBT對ED的治療有其獨特的優(yōu)勢：可以有效控制與情感失調(diào)有關(guān)的進食紊亂行為；對共病邊緣型人格障礙的患者或傳統(tǒng)治療無效的患者有效；以及患者的接受度高等。

人際關(guān)系治療（interpersonal psychotherapy, IPT）

人際關(guān)系療法由柯勒曼和威斯曼在20世紀80年代首創(chuàng)，并被用于抑郁癥的治療。IPT的基本理念是：精神疾病的癥狀（如抑郁、貪食）其實是由多種原因造成的，通常表現(xiàn)在社會及人際背景中。在人際心理治療中，患者學會了解疾病的發(fā)生及變化與生活事件之間的聯(lián)系，認識到情緒與自身的人際關(guān)系是互相影響的，從而改善處理人際問題的方式，由此治療其心理疾病。

此療法在進食障礙的治療中，并不直接強調(diào)改變飲食習慣，而是期望通過幫助患者提升人際關(guān)系運行，進而引發(fā)（進食行為）的改變。人際關(guān)系治療通常在4到5個月的時間內(nèi)進行16到20個小時的一對一治療。

目前，有多項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)IPT和CBT對BN的療效相當，并能持續(xù)減少患者的精神癥狀，改善其低自尊和社會功能問題。只是CBT和IPT治療的時間節(jié)點和它們的影響不同，IPT可能需要更長時間才能達到其想要的效果。

?參考文獻?

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