本案例在實戰(zhàn)中將潛在失效模式與效應分析主要分為了五個步驟：

①確定研究主題：血液科護理風險識別

②建立專家咨詢小組：強調專家小組的專業(yè)性和權威性，在相關領域內具有舉足輕重的作用，高標準納入成員20名，其中60%學歷在研究生及以上。

③信息收集與流程圖繪制：小組成員共同討論，從質量和安全的角度出發(fā)，列出血液科護理所涉及的所有風險，按服務流程形式，探尋可能產生的原因.

④風險評估：認為風險評估是FMEA操作成敗的關鍵，采用風險優(yōu)先指數（RPN）評分。計算公式：RPN=O×D×S。

O代表可能性分為5個等級，分別1分表示容易，9～10分表示困難，見表1；

D代表探測度同可能性，1分表示容易，9～10分表示困難，見表2；

S代表嚴重度1分表示無，10表示極為嚴重，見表3。

RPN最低分1分，最高分1000分，根據公式計算分值，再依據分數值高低進行排序，分數值越高代表越需要優(yōu)先處理。結果顯示：由高到低依次為輸血風險、用藥風險、和職業(yè)暴露、針刺傷、墜床跌倒、患者投訴、壓瘡和醫(yī)療器械風險。輸血風險、用藥風險、和職業(yè)暴露排名居前三位，且≥125分，因此，是此次亟待改進的區(qū)域。

⑤分析原因，制定解決方案。對服務流程中可能潛在的風險，薄弱環(huán)節(jié)予以重新設計和改善。最后固化了5個內容：

a. 加強制度管理，落實質量控制；

b. 提高護理人員業(yè)務與素質能力；

c. 完善應急預案，健全安全管理體系；

d. 重視醫(yī)患溝通，加強健康教育；

e. 營造安全文化氛圍，規(guī)范工作行為。

這個案例較為簡單，容易掌握，關鍵環(huán)節(jié)在第4步和第5步，有興趣的可以試試。