以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2021年5月19日當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午14:15左右,泛美鐵路公司(PAR)D01次列車(chē)在新罕布什爾州紐明頓的SubCom Industries(SubCom)設(shè)施附近進(jìn)行調(diào)車(chē)作業(yè)時(shí)將61歲的列車(chē)長(zhǎng)戴爾·詹金斯夾死.他在試圖將一對(duì)未制動(dòng)的軌道車(chē)廂連接到固定的車(chē)列上時(shí),該列車(chē)列車(chē)長(zhǎng)被夾在兩車(chē)中間,這名列車(chē)長(zhǎng)被救出后送往當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院.隨后因傷勢(shì)過(guò)重于當(dāng)晚?yè)尵葻o(wú)效死亡.事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,氣溫72℉,東南風(fēng)10mph

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生當(dāng)日列車(chē)乘務(wù)人員(包括一名機(jī)車(chē)乘務(wù)員和一名列車(chē)長(zhǎng))正在取走3輛空車(chē)并將2輛滿載的車(chē)廂運(yùn)往次通訊中心設(shè)施.3輛空車(chē)被放置在連接紐明頓和SubCom的專用線上,最靠近專用線的空車(chē)需要與第二第三節(jié)空軌車(chē)連掛.這2輛空車(chē)已經(jīng)掛在了一起

根據(jù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的說(shuō)法,工作人員試圖使用重力車(chē)鉤組裝列車(chē):利用軌道坡度(重力)讓非列車(chē)一部分的軌道車(chē)廂滾向列車(chē)的末端并結(jié)合.Subcom支線軌道等級(jí)從西向東下降,這意味著沒(méi)有制動(dòng)的車(chē)列會(huì)向東滾動(dòng).在這個(gè)地點(diǎn)如果沒(méi)有制動(dòng)的軌道車(chē)無(wú)法與列車(chē)對(duì)接,機(jī)車(chē)乘務(wù)員可以將列車(chē)向東(下坡)移動(dòng),遠(yuǎn)離沒(méi)有制動(dòng)的軌道車(chē).這就在列車(chē)和未連接的車(chē)輛間產(chǎn)生了一個(gè)間隙.然后沒(méi)有制動(dòng)的軌道車(chē)又開(kāi)始向東行駛,填補(bǔ)了空隙,允許再次嘗試機(jī)械連接.在重力連接過(guò)程中與其他連接方法一樣,列車(chē)長(zhǎng)有時(shí)會(huì)進(jìn)入這些間隙來(lái)操縱車(chē)鉤.例如確保車(chē)鉤是打開(kāi)的,對(duì)齊的并準(zhǔn)備連掛.在這種情況下需要在車(chē)輛間移動(dòng)的連接員必須遵守PAR安全規(guī)則

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(National Transportation Safety Board)調(diào)查人員對(duì)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的問(wèn)話以及對(duì)監(jiān)控?cái)z像頭圖像和機(jī)車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的查看顯示:下午14:05左右,機(jī)組人員將Local D01(當(dāng)時(shí)由2臺(tái)機(jī)車(chē)和2輛裝載貨物的車(chē)輛組成)連接到第一節(jié)空軌道車(chē)廂,在成功對(duì)接后工作人員5次試圖將列車(chē)與兩個(gè)空軌車(chē)廂連接但均以失敗告終.這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,列車(chē)長(zhǎng)對(duì)2輛車(chē)未成功連接感到越來(lái)越沮喪,在這5次嘗試中列車(chē)長(zhǎng)沒(méi)有進(jìn)行額外的介紹.根據(jù)監(jiān)控?cái)z像頭的圖像,在每次嘗試中列車(chē)和未連接的車(chē)輛間出現(xiàn)了約5ft的間隔

在第6次嘗試時(shí),列車(chē)長(zhǎng)詹金斯違規(guī)操作,直接站在了道心上,擠進(jìn)了靜止的列車(chē)和未制動(dòng)的2輛貨車(chē)間的空隙,當(dāng)沒(méi)有制動(dòng)的車(chē)輛向下坡的列車(chē)駛來(lái)時(shí),列車(chē)長(zhǎng)躲閃不及被夾在停著的最后一輛貨車(chē)和較近車(chē)列的車(chē)鉤中間

此時(shí)詹金斯還活著,用無(wú)線電把他的受傷情況通報(bào)給機(jī)車(chē)乘務(wù)員,讓他把機(jī)車(chē)往前開(kāi).這個(gè)動(dòng)作使列車(chē)長(zhǎng)得以從車(chē)廂間脫身,躺在附近的草地上,機(jī)車(chē)乘務(wù)員迅速撥打了911報(bào)警,不久后紐明頓消防部門(mén)和紐明頓警察局都做出了反應(yīng),1輛警車(chē)和一輛救護(hù)車(chē)在5min內(nèi)趕到了現(xiàn)場(chǎng).列車(chē)長(zhǎng)詹金斯被迅速送往當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院,后來(lái)因傷勢(shì)過(guò)重,失血過(guò)多于當(dāng)晚?yè)尵葻o(wú)效死亡

事故發(fā)生前

工作人員于2021年5月19日上午9:00左右開(kāi)始值班,本地D01到達(dá).下午14:02左右在專用線進(jìn)行調(diào)車(chē)作業(yè),列車(chē)工作人員在試圖摘取空車(chē)前完成了工作簡(jiǎn)報(bào).列車(chē)長(zhǎng)把機(jī)車(chē)下到正線從紐明頓工業(yè)專用線到側(cè)線指導(dǎo)掛車(chē)操作

人員信息

列車(chē)長(zhǎng)

列車(chē)長(zhǎng)戴爾·詹金斯于2020年7月14日完成了最近一次規(guī)則訓(xùn)練.從2020年7月14日至12月7日該列車(chē)長(zhǎng)完成了13個(gè)認(rèn)證課程,被認(rèn)為符合執(zhí)行指定任務(wù)的條件.這位列車(chē)長(zhǎng)的醫(yī)療記錄還顯示他最近一次完成了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)要求的視力和聽(tīng)力測(cè)試是在2020年12月7日

機(jī)車(chē)乘務(wù)員

根據(jù)培訓(xùn)記錄,該機(jī)車(chē)乘務(wù)員在2020年6月23日至6月26日期間完成了9次培訓(xùn)課程:其中包括機(jī)車(chē)乘務(wù)員再認(rèn)證,他曾多次從事SubCom工作但從2020年11月開(kāi)始定期處理任務(wù).在采訪中他說(shuō)他和詹金斯斷斷續(xù)續(xù)合作了大約30年

線路情況

SubCom工業(yè)專用線是一條沿東西方向運(yùn)行的彎曲支線軌道,其等級(jí)從西部的SubCom設(shè)施下降到東部的PAR Newington工業(yè)領(lǐng)先軌道,為泛美鐵路公司所管轄

在與調(diào)查人員的采訪中PAR員工表示:由于SubCom支線軌道的曲率,在支線軌道上進(jìn)行連掛操作存在挑戰(zhàn)

PAR機(jī)組人員(在事故發(fā)生前)被允許使用多種策略來(lái)掛車(chē),例如將軌道車(chē)推入SubCom設(shè)施或?qū)④壍儡?chē)推到PAR專用線上,那里的軌道是直線的.PAR允許機(jī)組人員決定如何進(jìn)行這些操作;如果符合鐵路規(guī)定,靠重力掛車(chē)是允許的

聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定要求PAR維護(hù)和運(yùn)營(yíng)事故現(xiàn)場(chǎng)附近的軌道為一級(jí)軌道,貨運(yùn)列車(chē)的最高運(yùn)行速度為10mph

毒理學(xué)和尸檢結(jié)果

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第219.2016部分對(duì)該導(dǎo)體進(jìn)行了酒精和其他藥物的事故后毒理學(xué)測(cè)試.所有測(cè)試物質(zhì)的結(jié)果均為陰性

新罕布什爾州首席法醫(yī)辦公室進(jìn)行的尸檢確定,這名列車(chē)員的死因是鈍器傷

操作規(guī)則

在事故發(fā)生時(shí)PAR的規(guī)則手冊(cè)允許重力連掛但要遵守一些安全規(guī)則”具體來(lái)說(shuō)PAR的規(guī)定禁止員工在設(shè)備之間走動(dòng)時(shí)發(fā)出移動(dòng)機(jī)車(chē)或軌道車(chē)輛的信號(hào)

嚴(yán)禁在移動(dòng)的軌道車(chē)輛間行走,不得站立在道心處;不得將身體伸進(jìn)兩車(chē)鉤間;以及當(dāng)車(chē)列或機(jī)車(chē)即將連掛前手動(dòng)調(diào)節(jié)車(chē)鉤時(shí),必須確保車(chē)輛是安全的以防止意外的移動(dòng).必須盡可能使用鉤提桿以避免進(jìn)入軌道車(chē)廂之間的空間.任何手動(dòng)調(diào)整聯(lián)軸器都必須在軌道車(chē)靜止且聯(lián)軸器間至少有50ft的距離時(shí)進(jìn)行

原因分析

PAR列車(chē)Local D01的列車(chē)長(zhǎng)被夾在2輛沒(méi)有制動(dòng)的車(chē)輛間,這2輛車(chē)在調(diào)車(chē)過(guò)程中沿著下降的斜坡向東滾動(dòng),向靜止列車(chē)的最后一輛車(chē)駛?cè)?工作人員正試圖用重力掛車(chē)完成列車(chē)編組

在列車(chē)長(zhǎng)被夾在兩車(chē)之間前,他曾5次嘗試?yán)弥亓?lái)連掛列車(chē)但均以失敗告終,對(duì)PAR員工的采訪指出:在彎曲的線路上掛車(chē)是困難的,這可能是導(dǎo)致重復(fù)嘗試的原因

這些重復(fù)的嘗試發(fā)生時(shí)并沒(méi)有暫停進(jìn)行額外的工作簡(jiǎn)報(bào).這些簡(jiǎn)報(bào)本可以確定替代掛車(chē)程序或提供機(jī)會(huì)重申安全措施.列車(chē)長(zhǎng)隨后進(jìn)入移動(dòng)的軌道車(chē)廂之間的小空間(約5ft)這一行為違反了PAR的安全規(guī)則:該規(guī)則禁止在間距離小于50ft且沒(méi)有制動(dòng)的車(chē)輛間行走

重力掛車(chē)涉及自由滾動(dòng)的軌道車(chē)輛.因此存在著固有的安全風(fēng)險(xiǎn).PAR的規(guī)則為這些風(fēng)險(xiǎn)提供了行政控制,禁止在沒(méi)有制動(dòng)的軌道車(chē)輛間移動(dòng),除非它們的移動(dòng)是安全的.工作人員對(duì)沒(méi)有制動(dòng)的車(chē)的控制是有限的而安全則取決于與任何自由滾動(dòng)的電車(chē)保持距離,在這起事故中未制動(dòng)的列車(chē)出現(xiàn)時(shí)未能遵守程序?qū)е铝熊?chē)長(zhǎng)死亡

事故發(fā)生后PAR改變了規(guī)則:現(xiàn)在禁止SubCom專用線上的重力掛車(chē).PAR還與SubCom合作改變了它的時(shí)間表和程序以改進(jìn)掛車(chē)操作.這些變化包括每周增加一次提車(chē)時(shí)間以及在必須同時(shí)提車(chē)超過(guò)兩輛的情況下修訂提車(chē)程序,消除重力掛車(chē)并提供替代方案是為了減少與未制動(dòng)設(shè)備之間潛在的不安全相互作用

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定:2021年5月19日泛美鐵路公司員工死亡的可能原因是連接員沒(méi)有遵守泛美鐵路公司的安全規(guī)則,掛車(chē)期間在未制動(dòng)的移動(dòng)設(shè)備間移動(dòng),導(dǎo)致乘務(wù)員被夾死在車(chē)輛間

整改措施

事故發(fā)生后PAR和SubCom官員會(huì)面討論了相關(guān)的安全問(wèn)題:包括安全調(diào)車(chē),軌道檢查和維護(hù)以及安全步行條件.PAR的一些事故后行動(dòng)包括:(1)SubCom停止使用重力掛車(chē)(2)每周增加一次拾取以便一次只掛2輛車(chē).此外SubCom已經(jīng)安排,只要有3輛車(chē)需要聯(lián)掛就會(huì)關(guān)閉其設(shè)施內(nèi)的一個(gè)區(qū)域,允許PAR拾取把軌道車(chē)推回SubCom的設(shè)施讓它們?cè)谥本€軌道上連接

后記

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)是美國(guó)的一個(gè)獨(dú)立的聯(lián)邦機(jī)構(gòu),該機(jī)構(gòu)致力于促進(jìn)航空,鐵路,公路,海洋和管道安全.該機(jī)構(gòu)成立于1967年,由國(guó)會(huì)通過(guò)1974年的《獨(dú)立安全委員會(huì)法案》授權(quán),負(fù)責(zé)調(diào)查交通事故以及確定事故的可能原因,發(fā)布安全建議,研究交通安全問(wèn)題并評(píng)估與交通有關(guān)的政府機(jī)構(gòu)的安全有效性.NTSB通過(guò)事故報(bào)告;安全研究特別調(diào)查報(bào)告,安全建議和統(tǒng)計(jì)審查公開(kāi)其行動(dòng)和決定

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)不會(huì)將事故或事件歸咎于過(guò)失或責(zé)任;相反,正如NTSB規(guī)定的那樣“事故/事件調(diào)查是事實(shí)調(diào)查程序,沒(méi)有正式問(wèn)題也沒(méi)有敵對(duì)方……并不是為了確定任何人的權(quán)利或責(zé)任而進(jìn)行的”(《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第831.4節(jié))責(zé)任或法律責(zé)任的分配與NTSB通過(guò)調(diào)查事故和事件并發(fā)布安全建議來(lái)改善運(yùn)輸安全的法定使命無(wú)關(guān).此外法定語(yǔ)言禁止將NTSB報(bào)告中與報(bào)告中所述事項(xiàng)引起的損害賠償民事訴訟中事故有關(guān)的任何部分作為證據(jù)或使用(《美國(guó)法典》第49編第1154(b)條)

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通過(guò)時(shí)間:2022年7月19日