近年來(lái)，咳嗽的診斷、治療與發(fā)病機(jī)制研究取得了許多新的進(jìn)展。為及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂發(fā)布了《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》。下面小編為大家總結(jié)的常見(jiàn)的10種不同的咳嗽以及治療方式。

（一）普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因。
臨床表現(xiàn)：
除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀較少。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流感除了咳嗽癥狀外，常有發(fā)熱、肌痛等全身癥狀。
治療：
普通感冒以對(duì)癥治療為主。
（1）抗菌藥物：抗菌藥物無(wú)法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，不推薦感冒患者常規(guī)使用抗菌藥物。
（2）減充血?jiǎng)┡c抗組胺藥：減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽，改善打噴嚏、鼻塞等癥狀。但需注意不良反應(yīng)，兒童用藥需謹(jǐn)慎。單用第一代抗組胺藥物治療無(wú)明顯臨床獲益。
（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀，建議短期應(yīng)用，且應(yīng)注意卒中等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的非甾體抗炎藥物之一。
以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不推薦使用非甾體抗炎藥物治療。
（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。
對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）。
推薦由第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。
中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。

（二）急性氣管-支氣管炎

急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，鼻病毒和流感病毒多見(jiàn)，少部分可由細(xì)菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。
臨床表現(xiàn)：
起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。X線胸片檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。
?治療：
治療原則以對(duì)癥處理為主。
劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑。緩釋愈創(chuàng)甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀。
不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療急性氣管-支氣管炎。
對(duì)于咳黃膿痰的急性氣管-支氣管炎患者，建議給予抗菌藥物治療。如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前，可選用β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等口服抗菌藥物。伴咳喘的成人急性氣管-支氣管炎，建議使用β2受體激動(dòng)劑。
中草藥對(duì)于治療急性氣管-支氣管炎的有效性和安全性目前尚沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)。

（三）感染后咳嗽

亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽（PIC）。
臨床表現(xiàn)：
當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，持續(xù)3~8周，X線胸片檢查無(wú)明顯異常者稱之為PIC，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱為“感冒后咳嗽”。PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。
治療：
病毒性PIC不必使用抗菌藥物治療。
對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑?。?fù)方甲氧那明治療PIC有一定效果。
不建議使用吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）和孟魯司特鈉治療PIC。
中醫(yī)采用蘇黃止咳膠囊治療PIC有一定效果。

（四）鼻后滴流綜合征

由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）。
臨床表現(xiàn)：
（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺(jué)異常等。
（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。
治療：
依據(jù)導(dǎo)致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。
（1）病因治療：
①非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒：推薦首選口服第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委?。大多?shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。
②變應(yīng)性鼻炎：推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療。鼻用糖皮質(zhì)激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻噴劑等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、西替利嗪等。
若無(wú)第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有同樣效果，但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑治療變應(yīng)性鼻炎有效。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。
③慢性鼻竇炎：
A. 慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌，可能與急性發(fā)作有關(guān)，另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜形成。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施。建議抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者應(yīng)用≥2周，慢性者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。
B. 長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不建議作為常規(guī)治療。
C. 聯(lián)合鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。推薦應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)。對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療。
D. 藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無(wú)定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議咨詢耳鼻咽喉科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。
（2）對(duì)癥治療：
①鼻用減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻用減充血?jiǎng)┋煶桃话?lt;1周。建議聯(lián)合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血?jiǎng)?，療?~3周。
②黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能使患者獲益。
③生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎治療有效。

（五）咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性。
臨床表現(xiàn)：
主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素。
?治療：
（1）推薦吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑，如長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long acting beta-agonists，LABA）或單用ICS治療。聯(lián)合治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速有效地緩解咳嗽癥狀，但需要更多的臨床研究證據(jù)。治療時(shí)間8周以上，部分患者可能需要長(zhǎng)期治療或者按需間歇治療，建議參考哮喘治療模式，治療過(guò)程中評(píng)估患者治療反應(yīng)，調(diào)整治療方案。
（2）如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)CS治療反應(yīng)不佳時(shí)，可以短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微顆粒的吸入制劑。不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療CVA。
（3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。少數(shù)ICS治療無(wú)效的患者，白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對(duì)氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)一步研究。
（4）中醫(yī)認(rèn)為蘇黃止咳膠囊治療有一定效果。

（六）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%。EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者。約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。


臨床表現(xiàn)：
主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽。患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)喘息、呼吸困難等氣流受限相關(guān)癥狀。肺通氣功能和PEF變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。
治療：
EB對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。初始治療可聯(lián)合口服潑尼松10~20 mg/d，持續(xù)3~5 d。如果無(wú)效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病，如嗜酸粒細(xì)胞增高綜合征、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。

（七）胃食管反流性咳嗽

因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，稱為胃食管反流性咳嗽（Gastroesophageal Reflux-Related Cough，GERC），屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。
臨床表現(xiàn)：
除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一癥狀。咳嗽大多發(fā)生在日間、直立位以及體位變換時(shí)，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。
治療：
（1）調(diào)整生活方式：對(duì)懷疑為GERC的患者，控制飲食、減重、抬高床頭及避免睡前進(jìn)食等有利于緩解癥狀。另外，需避免過(guò)飽，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。
（2）抑酸藥物：推薦抑酸藥物，包括PPI和鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑作為GERC的首選治療方法。PPI的抑酸效果和癥狀緩解速度佳，但需餐前半小時(shí)或1 h服用。無(wú)PPI時(shí)也可選用H2受體拮抗劑。
（3）促胃動(dòng)力藥：促胃動(dòng)力藥對(duì)緩解GERD相關(guān)癥狀可能有效，建議對(duì)于GERC患者，可在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動(dòng)力藥?？狗戳髦委煰煶讨辽?周，逐步減量。

（八）變應(yīng)性咳嗽

臨床上，某些慢性咳嗽患者具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC)。
臨床表現(xiàn)：
刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。
治療：
吸入ICS和（或）口服抗組胺藥物治療4周以上，初期可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素（3~5 d）。

（九）慢性支氣管炎

慢性支氣管炎（chronic bronchitis）：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。常與吸煙和環(huán)境暴露相關(guān)。
治療：
戒煙或者消除環(huán)境危險(xiǎn)因素暴露是慢性支氣管炎患者的重要管理方法。2項(xiàng)亞洲的研究結(jié)果表明，慢性支氣管炎急性發(fā)作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染，應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并指導(dǎo)抗菌藥物選擇。
因廣譜抗菌活性且藥物相關(guān)不良事件少，建議莫西沙星作為慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)的主要治療藥物。

（十）ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率5%~25%，在慢性咳嗽中的比例為1.7%~12.0%。ACEI引起咳嗽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史、華人等，與年齡、性別和ACEI劑量無(wú)關(guān)。
停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1~4周后咳嗽消失或明顯減輕。對(duì)于既往出現(xiàn)過(guò)或現(xiàn)在有可能是ACEI相關(guān)咳嗽的患者，可選擇其他降壓藥物替代ACEI類藥物治療原發(fā)病。
除了ACEI，亦有個(gè)案報(bào)道麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、β-受體阻斷劑、來(lái)氟米特、辛伐他汀、γ-干擾素、奧美拉唑等亦可引起咳嗽。

參考資料：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南（2021） [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(1) : 13-46.

作者 | 權(quán)兒

編輯 | 權(quán)兒

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