南通訊 ??武俠小說(shuō)中的化骨水居然是真的！員工氫氟酸（化骨水）中毒身亡，多人被追責(zé)！近日，南通市應(yīng)急管理局發(fā)布厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調(diào)查報(bào)告。因報(bào)告內(nèi)容涉及到氫氟酸（化骨水），在網(wǎng)上引發(fā)熱議。

報(bào)告顯示：2020年12月9日11:40左右，厚成科技（南通）有限公司六氟磷酸鋰生產(chǎn)車(chē)間內(nèi)在更換過(guò)濾器濾芯過(guò)程中，濾芯內(nèi)殘留的無(wú)水氟化氫潑濺到作業(yè)人員身上，導(dǎo)致氟化氫中毒，造成1人死亡。

一、基本情況（節(jié)選）

2020年12月9日7:00左右，六氟磷酸鋰車(chē)間2代班組長(zhǎng)于亮亮召開(kāi)晨會(huì)，安排操作工張某和楊冬健對(duì)六氟磷酸鋰車(chē)間過(guò)濾器F2736D和壓縮機(jī)K2791A進(jìn)行檢維修前的準(zhǔn)備工作。

冒小軍和張某到達(dá)四樓后，檢查無(wú)水氟化氫管道進(jìn)出口閥門(mén)關(guān)閉情況和無(wú)水氟化氫排空情況。經(jīng)張某確認(rèn)吹掃完成后，兩人開(kāi)始拆過(guò)濾器上部端板法蘭上的螺絲，拆除過(guò)程中，孫杰到達(dá)四樓，與冒小軍、張某一起拆法蘭上的螺絲。

螺絲拆完后，冒小軍和孫杰先用扳手撬，用手抬起過(guò)濾器濾芯，將濾芯底部支撐在缸體法蘭上，張某用手去扶濾芯，3人準(zhǔn)備將濾芯搬至地面時(shí)，濾芯頂部往張某方向傾斜，無(wú)水氟化氫從濾芯上口流出，灑到張某腹部和腿上，張某本能脫手，濾芯直接摔在地上，孫杰和冒小軍身上也濺到少許無(wú)水氟化氫，現(xiàn)場(chǎng)有毒氣體報(bào)警儀開(kāi)始報(bào)警。張某、冒小軍和孫杰三人立即脫掉衣物，跑到電梯口的洗眼器處沖洗。

公司生產(chǎn)經(jīng)理劉林、生產(chǎn)助理張大方、機(jī)械經(jīng)理助理張宇峰、當(dāng)班班長(zhǎng)于亮亮和一些員工立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救。到場(chǎng)人員對(duì)張某進(jìn)行了簡(jiǎn)單的抗氟救治。同時(shí)，公司安排車(chē)輛將傷者張某送到南通附院救治，張某于當(dāng)日18:52經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、維修作業(yè)票證的執(zhí)行情況

1.12月9日F2736D過(guò)濾器更換濾芯的《維修工作單》存在以下問(wèn)題：生產(chǎn)部門(mén)開(kāi)出的維修工作單是班組長(zhǎng)提前簽發(fā)的空白維修工作單；班組長(zhǎng)于亮亮的簽字非本人所簽，由秦進(jìn)鋒代簽。

2.班組長(zhǎng)于亮亮在濾芯更換作業(yè)開(kāi)始前，未對(duì)檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)和檢查；未在檢修前進(jìn)行安全交接確認(rèn)；未落實(shí)防護(hù)措施；未到現(xiàn)場(chǎng)檢查督查作業(yè)。

三、無(wú)水氟化氫的毒性認(rèn)識(shí)情況

經(jīng)檢查員工的安全培訓(xùn)資料和考核內(nèi)容，培訓(xùn)的內(nèi)容均未涉及到無(wú)水氟化氫灼傷可能致命等關(guān)鍵安全風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)點(diǎn)；與員工交流詢(xún)問(wèn)，也反映出員工不了解也未掌握無(wú)水氟化氫通過(guò)皮膚存在中毒致死的風(fēng)險(xiǎn)。在該公司操作規(guī)程《F2735/F2736濾芯更換操作規(guī)程》安全與健康章節(jié)中只有無(wú)水氟化氫具有強(qiáng)腐蝕性、強(qiáng)刺激性，可致人體灼傷，缺少無(wú)水氟化氫灼傷可能致命的安全信息。

因此，該公司對(duì)無(wú)水氟化氫灼傷可以致命的毒性認(rèn)識(shí)不足。

四、有毒氣體泄漏報(bào)警管理情況

經(jīng)調(diào)閱檢查厚成公司的GDS系統(tǒng)內(nèi)的泄漏報(bào)警記錄，從2020年3月9日至12月9日，總共發(fā)出有毒氣體報(bào)警記錄9599次，其中 12月2日到事故發(fā)生的12月9日，事故車(chē)間該樓層共發(fā)生有毒氣體報(bào)警記錄151條，但是車(chē)間操作交班記錄本上未見(jiàn)任何異常報(bào)警記錄和處理情況，車(chē)間異常報(bào)警管理缺失。其中2020年12月6日至12月9日，該車(chē)間四樓共進(jìn)行三次濾芯更換作業(yè)（4臺(tái)濾芯），每次更換濾芯均引發(fā)多次有毒氣體泄漏報(bào)警。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

未穿戴有效防護(hù)用品的操作人員更換過(guò)濾器濾芯時(shí)，過(guò)濾器濾芯內(nèi)殘留的無(wú)水氟化氫流出、濺到操作人員身上，造成事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。未按規(guī)定制定操作規(guī)程尤其是過(guò)濾器濾芯更換操作規(guī)程存在缺陷，未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修制度。

2.公司安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位。對(duì)無(wú)水氟化氫可能導(dǎo)致人員急性中毒死亡的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷，濾芯更換作業(yè)方式不安全。

3.公司安全檢查和隱患排查不到位。對(duì)作業(yè)票證等現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未按規(guī)定時(shí)間對(duì)過(guò)濾器濾芯進(jìn)行吹掃，對(duì)有毒氣體長(zhǎng)期報(bào)警管理不到位，對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致員工安全意識(shí)淡薄。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.張某，操作工。安全意識(shí)不強(qiáng)，在未采取安全防護(hù)措施的情況下違規(guī)開(kāi)展濾芯更換作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議：鑒于其在該起事故中已經(jīng)死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.于亮亮，班組長(zhǎng)。違反檢維修制度，默認(rèn)秦進(jìn)鋒違規(guī)代簽維修工單，未到檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全交接、確認(rèn)和檢查；未嚴(yán)格執(zhí)行過(guò)濾器濾芯操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員落實(shí)防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.劉林，生產(chǎn)經(jīng)理。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，安全檢查不到位，對(duì)有毒氣體長(zhǎng)期報(bào)警的隱患未及時(shí)整改；對(duì)濾芯更換操作規(guī)程的制定審核把關(guān)不嚴(yán)，未按規(guī)定組織開(kāi)展濾芯更換操作規(guī)程培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

4.金哲虎，生產(chǎn)總監(jiān)。未開(kāi)展有效的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)；對(duì)人員安全培訓(xùn)教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定，解除其勞動(dòng)合同。

5.孫方方，安全總監(jiān)。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，未按法律規(guī)定組織或參與擬訂公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程；對(duì)人員安全培訓(xùn)教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全隱患未發(fā)現(xiàn)和督促整改，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。其不具備擔(dān)任?；髽I(yè)安全總監(jiān)任職資格。

6.樸贊福，法定代表人、總經(jīng)理。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，未健全公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按法律規(guī)定組織制定公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程；安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位，生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷；安全檢查和隱患排查治理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。其不適合擔(dān)任?；髽I(yè)總經(jīng)理職務(wù)。

7.張宇峰，機(jī)械經(jīng)理助理。違反檢維修制度，對(duì)長(zhǎng)期存在的違規(guī)代簽維修工單行為未予制止；對(duì)不安全的濾芯更換作業(yè)方式未予糾正，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

8.秦進(jìn)鋒，DCS操作工。安全、法律意識(shí)淡薄，違規(guī)給于亮亮代簽維修工單，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

9.張大方，生產(chǎn)助理。安全生產(chǎn)法定職責(zé)履行不到位，未按規(guī)定做好濾芯更換操作規(guī)程培訓(xùn)；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關(guān)管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

《中國(guó)基建報(bào)》記者通過(guò)查閱以往資料，發(fā)現(xiàn)氫氟酸中毒事故絕非個(gè)例：

2020年1月5日上午9時(shí)15分左右，江西石磊氟化工有限責(zé)任公司進(jìn)行檢修作業(yè)中，發(fā)生一起氫氟酸中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。事故系兩名檢修人員在將故障水泵泵蓋撬開(kāi)時(shí)，連接處大量含有氫氟酸的循環(huán)水噴出，1名檢修人員臉部和另1名檢修人員腳部與氫氟酸接觸。

2019年8月28日，臺(tái)灣苗栗縣竹南科學(xué)園區(qū)內(nèi)的一家科技廠內(nèi)，一名29歲菲律賓籍女工，在工作時(shí)不慎打翻有“化骨水”之稱(chēng)的氫氟酸強(qiáng)酸溶液，噴濺到雙腿上，造成皮膚大面積化學(xué)灼傷。雖然第一時(shí)間以葡萄糖酸鈣凝膠中和，但傷者還是痛苦難耐，緊急送往臺(tái)北榮總醫(yī)院急救后宣告不治。

【科普：氫氟酸，為什么被稱(chēng)為化骨水？】

氫氟酸為氟化氫的水溶液，有刺激氣味與劇毒性。

氫氟酸的用途非常廣泛，不僅是清潔業(yè)里常用的清洗劑，制作不銹鋼、非鐵金屬的過(guò)程中，也用氫氟酸清洗表面含氧化物與銹蝕物（即酸洗），更是石化制程中重要的催化劑。值得關(guān)注的是，氫氟酸亦是半導(dǎo)體、面板、太陽(yáng)能電池等產(chǎn)業(yè)制程中，用于清洗與蝕刻制程最常用的化學(xué)溶液之一。

氫氟酸在坊間有蝕骨水、化骨水、白骨酸之稱(chēng)，其所釋出的氟離子腐蝕力很強(qiáng)，會(huì)直接穿透組織，與鈣結(jié)合，形成不溶于水的氟化鈣。而我們的神經(jīng)系統(tǒng)需要大量的鈣離子和鉀離子，才能發(fā)揮功能，一旦鈣與氟離子結(jié)合，神經(jīng)傳導(dǎo)遭阻斷，將導(dǎo)致劇烈疼痛，鈣離子突然的大量耗損，也會(huì)引發(fā)心律不整，可能致命。

最可怕的是，一開(kāi)始接觸氫氟酸可能不會(huì)感到疼痛，但幾個(gè)小時(shí)后，癥狀才會(huì)顯現(xiàn)，組織早已毀壞。

《中國(guó)基建報(bào)》再次提醒各位施工人員，氫氟酸極為危險(xiǎn)，施工中一定要小心謹(jǐn)慎。上面的科普內(nèi)容，請(qǐng)相關(guān)從業(yè)者務(wù)必仔細(xì)閱讀，在操作中要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)防事故的發(fā)生?。ㄌm玉河? 林紅姝）