第二章頸部

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掌握：

1、頸部的淺層結構

1）皮膚 薄，皮紋橫向。

2）淺筋膜 有一皮肌稱頸闊肌。還有淺靜脈、頸叢皮支和面神經(jīng)頸支。

淺靜脈：

①頸前靜脈 注入頸外靜脈。左右頸前靜脈在胸骨上間隙內(nèi)橫向吻合稱頸靜脈弓。

②頸外靜脈 枕靜脈、耳后靜脈和下頜后靜脈后支在下頜角匯合成，注入鎖骨下靜脈/靜脈角。

上腔V回心受阻時，頸外V擴張；損傷后不易閉合,可致氣體栓塞。

淺淋巴結：主要是頸前淺LN（沿頸前V排列）和頸外側淺LN（沿頸外V排列，收納枕LN、耳后LN和腮腺LN）及頸上部LN（表淺，沿頭頸交界處排列，有下頜下LN、頦下LN、枕LN、腮腺LN）。

寫在前面：?

頸叢皮支：由胸鎖乳突肌后緣中點淺出，也即頸叢皮支阻滯麻醉穿刺點。有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。

枕頭小，耳朵大，脖子橫在鎖骨上

面神經(jīng)頸支：支配頸闊肌。

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2、頸深筋膜的區(qū)分及各層形成的結構和包繞的結構

寫在前面：頸筋膜（頸深筋膜）位于淺筋膜和頸闊肌深面，分為淺、中、深3層。

1）頸筋膜淺層（封套筋膜）

形成3種結構

肌鞘 斜方肌鞘和胸鎖乳突肌鞘

腺鞘 下頜下腺鞘和腮腺鞘

胸骨上間隙?

2）頸筋膜中層（頸筋膜氣管前層/內(nèi)臟筋膜）

僅位于頸前部，舌骨下肌深面，包繞喉、咽、氣管頸段、食管頸段、甲狀腺和甲狀旁腺等。向下與纖維心包愈合。前下部覆蓋氣管稱氣管前筋膜，后上部覆蓋頰肌和咽縮肌稱頰咽筋膜。形成結構：

甲狀腺懸韌帶（甲狀腺兩側葉內(nèi)側和峽部的腺鞘后層增厚連于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管軟骨環(huán)，將甲狀腺固定在喉和氣管壁，手術時應注意保護走行于其后方的喉返神經(jīng)）。

頸動脈鞘由頸筋膜中層包繞頸總動脈、頸內(nèi)動靜脈和迷走神經(jīng)形成。

毗鄰? 了解

前：胸鎖乳突肌、舌骨下肌群、頸袢、甲狀腺上、中V

后：甲狀腺下A、頸交感干、椎前肌、頸椎橫突

內(nèi)側：咽、食管、喉、氣管、喉返N和甲狀腺側葉

3）頸筋膜深層（頸筋膜前層/椎前筋膜）

上自顱底，下續(xù)前縱韌帶與胸內(nèi)筋膜，并向下外包繞腋血管及臂叢，形成腋鞘。

3、頸筋膜間隙的名稱及其內(nèi)容

①胸骨上間隙：由頸筋膜淺層附于胸骨前后緣圍成，內(nèi)有胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前靜脈、頸靜脈弓、淋巴結和脂肪組織。

②氣管前間隙：位于氣管前筋膜與氣管頸段間，內(nèi)有甲狀腺峽、甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺最下動脈、頭臂干及左頭臂靜脈。若感染可蔓延至上縱隔。

③咽后間隙：位于椎前筋膜與頰咽筋膜間，外側為頸動脈鞘。延伸至咽外側壁的部分為咽旁間隙。

④椎前間隙：位于椎前筋膜和脊柱頸段間。向下經(jīng)咽后間隙通后縱隔，經(jīng)腋鞘通腋窩。

4、下頜下三角（二腹肌三角）的境界和內(nèi)容

境界：位于下頜骨下緣與二腹肌前后腹間。

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內(nèi)容：

①下頜下腺 發(fā)出下頜下腺管，開口于口底黏膜的舌下阜。

下頜下腺周圍結構

淺面：面靜脈?

深面：面動脈

內(nèi)下方：舌下神經(jīng)，舌動靜脈?

內(nèi)上方：舌神經(jīng)、下頜下LN

②面動脈

③面靜脈

④舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)

（下頜下神經(jīng)節(jié)）

⑤下頜下LN 收集口腔、咽部淋巴結。

5、肌三角的境界和內(nèi)容

境界：由頸前正中線、肩胛舌骨肌上腹、胸鎖乳突肌前緣圍成。

內(nèi)容：

①舌骨下肌群 包括淺層的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹；深層的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。

②甲狀腺?

H形，左右側葉和中間峽部。位于喉下部和氣管上部的兩側。側葉上端平甲狀軟骨中部，下端達第6氣管軟骨環(huán)。峽部位于第2-4氣管軟骨環(huán)的前面。

掌握?

? 甲狀腺被膜和囊鞘間隙

兩層被膜，即頸筋膜淺層形成的甲狀腺鞘（甲狀腺假被膜）和甲狀腺自身的纖維囊（甲狀腺真被膜）。二者間的間隙稱囊鞘間隙，內(nèi)有甲狀旁腺。

? 甲狀腺的毗鄰：

前：皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群和氣管前筋膜。（做甲狀腺手術切口所經(jīng)過的結構）

后內(nèi)側：喉與氣管，咽與食管，喉返神經(jīng)。

后外側：頸動脈鞘及其內(nèi)容、頸交感干。

注意：甲狀腺腫大時，壓向后內(nèi)側的食管氣管會出現(xiàn)呼吸、吞咽困難；若壓迫喉返神經(jīng)，聲音嘶?。粔合蚝笸鈧瘸霈F(xiàn)霍納綜合癥（瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷）。

? 甲狀腺動脈與喉神經(jīng)的關系

? 甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)：甲狀腺上動脈起自頸外動脈，伴行同名靜脈和喉上神經(jīng)外支至側葉上極分為前后兩支。還發(fā)出喉上動脈伴行喉上神經(jīng)內(nèi)支。

喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)分支，于舌骨大角處分為內(nèi)外兩支。內(nèi)支伴行喉上動脈入喉，支配聲門裂以上的喉黏膜；外支伴行甲狀腺上動脈，肌支支配環(huán)甲肌和咽下縮肌。

注意：甲狀腺結扎手術時，應緊貼腺上極進行，切勿傷及喉上神經(jīng)，以免引起聲音低鈍和嗆咳。不會出現(xiàn)聲音嘶啞。

? 甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)：甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈分支甲狀頸干，至腺下極分為兩支，分布于甲狀腺、甲狀旁腺、氣管、食管、喉和咽等。

喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)分支。右喉返神經(jīng)勾繞右鎖骨下動脈，左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓，二者入喉稱喉下神經(jīng)。運動支支配除環(huán)甲肌外的所有喉肌，感覺支支配聲門裂以下的喉黏膜。

注意：左右喉返N入喉之前都經(jīng)環(huán)甲關節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返N的標志。

行甲狀腺切除術時，應遠離側葉下極結扎甲狀腺下動脈，以免損傷喉返神經(jīng)，以你聲音嘶啞。

? 甲狀腺最下動脈 10%出現(xiàn)率。結扎時應說明。

了解

甲狀腺的靜脈

甲狀腺上靜脈 同名動脈伴行，注入頸內(nèi)靜脈。

甲狀腺中靜脈 無同名動脈伴行，注入頸內(nèi)靜脈。

甲狀腺下靜脈 無同名動脈伴行，匯入頭臂靜脈。兩側下靜脈在氣管前和峽部匯合成甲狀腺奇靜脈叢。

③甲狀旁腺 甲狀腺手術時應保留。

④氣管頸段?

頭向側轉時氣管隨之移動，食管卻向反方向移動，故氣管切開時應嚴格保持頭正中位，并盡量后仰。

毗鄰 掌握

前面：皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、胸骨上間隙及頸靜脈弓、舌骨下肌、氣管前筋膜、氣管前間隙、第2-4氣管軟骨前方有甲狀腺峽、甲狀腺最下動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、氣管前LN。

注意：氣管切開經(jīng)過的層次

皮膚?

淺筋膜?

頸筋膜淺層

胸骨上間隙

舌骨下肌群

氣管前筋膜

氣管前間隙

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氣管切開的安全三角：環(huán)狀軟骨下方，兩側胸鎖乳突肌前緣之間尖向下的三角。但為避免破壞甲狀腺峽（2~4氣管軟骨前），常采取高位切開（1-2氣管軟骨環(huán)）和低位切開（5-6氣管軟骨環(huán)）。

幼兒的胸腺、左頭臂V、主A弓高于頸V切跡,氣管切開,不低于第5氣管軟骨。

⑤食管頸段

食管頸部稍偏左，手術入路以左側為宜。

⑥頸前深LN

6、胸膜頂前方毗鄰

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7、鎖骨下動脈分段和分支

以前斜角肌為界分為3段。第1段位于前斜角肌內(nèi)側，胸膜頂前上方。第2段位于前斜角肌后方。第3段位于前斜角肌外側，第1肋上面。

主要分支：椎動脈 沿斜角肌內(nèi)側上行，上穿6個頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱。發(fā)出腦膜前動脈和腦膜后動脈。

胸廓內(nèi)動脈

甲狀頸干 分支有甲狀腺下動脈。

肋頸干

8、椎動脈三角的境界和內(nèi)容

境界：

內(nèi)側界:頸長肌

外側界:前斜角肌

下界:鎖骨下動脈第1段

尖:第6頸椎橫突

內(nèi)容：椎動靜脈、甲狀腺下動脈、頸交感干及其頸下神經(jīng)節(jié)。

補充? 了解：①斜角肌間隙：前、中斜角肌與第1肋之間，內(nèi)有鎖骨下動脈和臂叢通過。

②

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了解：

1、頸部的境界與分區(qū)

境界：上方以下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、上項線和枕外隆凸的連線與頭部為界。

? ? ? 下方以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第7頸椎棘突的連線與胸和上肢為界。

分區(qū)：分為固有頸部和項區(qū)。

1）固有頸部：位于兩側斜方肌前緣之間與脊柱頸段前方的區(qū)域。以胸鎖乳突肌為界，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側區(qū)。

①頸前區(qū) 又稱頸前三角。以舌骨為界，分為舌骨上區(qū)（以下頜二腹肌為界分為頦下三角和左右下頜下三角）和舌骨下區(qū)（以肩胛舌骨肌上腹為界分為頸動脈三角和肌三角）。

②胸鎖乳突肌區(qū) 即肌覆蓋區(qū)域。

③頸外側區(qū) 又稱頸后三角。以肩胛舌骨肌下腹為界分為枕三角和鎖骨上三角。

2）項區(qū)/頸后區(qū)：兩側斜方肌之間與脊柱頸段后方的區(qū)域。

2、頸動脈三角 位于胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹間。主要內(nèi)容是

①頸內(nèi)靜脈

②頸總動脈 平甲狀軟骨上緣分頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸動脈竇壓力感受器，頸動脈小球化學感受器。

③頸外側深LN 沿頸內(nèi)靜脈排列。肩胛舌骨肌下腹將其分為上下兩群。

頸外側上深LN：收納頸外側淺LN，及腮腺、頦下LN。注入頸外側下深LN。

角淋巴結（頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結）位于二腹肌后腹下，面靜脈注入頸內(nèi)靜脈交角處。鼻咽癌和舌根癌首先轉移至此。

副神經(jīng)淋巴結（頸內(nèi)靜脈外側淋巴結）沿副神經(jīng)排列 收納枕部及耳后淋巴。

頸外側下深LN：收納頸外側上深LN，輸出管組成頸干，左入胸導管，右入右淋巴導管。

頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結 位于頸內(nèi)靜脈和肩胛舌骨肌中間腱交角處。舌尖癌首先轉移至此。

鎖骨上淋巴結 位于鎖骨上三角，沿頸橫血管排列。左側稱魏爾嘯淋巴結，胃癌/食管下段癌轉移常累及該LN。

咽后淋巴結 鼻咽癌首先轉移至此。

④舌下神經(jīng) 其降支稱頸袢上根，組成頸袢。

迷走神經(jīng) 其喉上神經(jīng)分為內(nèi)外兩支，內(nèi)支伴喉上動脈入喉，分布于聲門裂以上的喉黏膜。外支伴甲狀腺上動脈分布于環(huán)甲肌。其心支沿頸總動脈入胸腔，參與心叢。

副神經(jīng) 支配胸鎖乳突肌。

⑤二腹肌后腹 淺面有耳大N、下頜后靜脈、面神經(jīng)頸支。深面有頸內(nèi)動靜脈和頸外動脈、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和頸交感干。上緣有耳后A、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)。下緣有枕動脈和舌下N。

3、食管頸部的毗鄰

前方：氣管

后方：椎前肌、脊柱（隔椎前筋膜）

后外側：交感干（隔椎前筋膜）

兩側：甲狀腺、頸A鞘

4、頸袢的形成與分布

形成：由頸袢上、下根在第6頸椎平面匯合成袢。

上根由頸1前支構成，伴舌下N走行。

下根由頸2、3前支經(jīng)頸叢發(fā)出下行。

分布：甲狀腺手術時，因頸袢肌支多從肌的下部進入，故應從中部切斷各肌，避免損傷頸袢肌支。

5、頸叢

第1~4頸神經(jīng)前支構成，分支有膈神經(jīng)。

6、頸交感干

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7、枕三角的境界和內(nèi)容

境界：位于胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和肩胛舌骨肌下腹間。

內(nèi)容：副神經(jīng) 被枕小神經(jīng)勾繞。

頸叢和臂叢的分支

8、鎖骨上三角（鎖骨上大窩）的境界和內(nèi)容

境界：位于胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌下腹與鎖骨中上1/3間。

內(nèi)容：鎖骨下靜脈 于前斜角肌內(nèi)側與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，二者形成向外上方的靜脈角。

鎖骨下動脈 經(jīng)斜角肌間隙進入三角并走向腋窩。

膈神經(jīng) 由第3-5頸神經(jīng)前支組成，為頸叢的肌支。

臂叢 C5~8和T1。

9、頸根部的境界

頸部、胸部和腋區(qū)之間的過渡區(qū)。以前斜角肌為標志。

10、胸膜頂后方、內(nèi)側和外側的毗鄰