事故相關(guān)新聞報(bào)道

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2022年1月15日,當(dāng)?shù)貢r(shí)間下午14:15左右,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的列車長艾米麗·埃雷拉(Emily Herrera)在Amtrak?163-15次客車上與Amfleet車廂的一側(cè)車門分離后墜車死亡,年僅26歲,該列車在接近羅德島州韋斯特利站時(shí),以約40mph的時(shí)速行駛在1道上.這名列車長負(fù)責(zé)管理4號(hào)車廂的側(cè)門以便在列車到站時(shí)打開便于旅客乘降.事發(fā)時(shí)氣溫約14℉,風(fēng)速14mph,陣風(fēng)最高達(dá)24mph;下圖為事故發(fā)生地

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生當(dāng)天上午11:13左右,機(jī)組人員在馬薩諸塞州波士頓南安普頓街機(jī)務(wù)段報(bào)到工作,并進(jìn)行了工作簡報(bào).機(jī)組人員由列車長,機(jī)車乘務(wù)員,助理列車長,領(lǐng)班乘務(wù)員和見習(xí)人員組成

163-15次客車于2022年1月15日下午14:45左右從波士頓南站發(fā)車;由1臺(tái)機(jī)車和7輛客車組成;該列車的終點(diǎn)站是華盛頓特區(qū).機(jī)組人員在3個(gè)預(yù)定的車站停靠,在事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)值勤了大約3h.在接受NTSB(NTSB)采訪時(shí),列車長助理表示,在事故發(fā)生前的最后一站金斯頓站(Kingston Station)?？亢?列車的車門關(guān)閉并按預(yù)期運(yùn)行

監(jiān)控視頻顯示,下午13:57左右,當(dāng)列車抵達(dá)韋斯特利站時(shí),兩個(gè)側(cè)面的乘客門是打開的.一個(gè)是由列車長負(fù)責(zé)的4號(hào)車廂外朝北的側(cè)門,一個(gè)是由助理列車長負(fù)責(zé)的5道車廂外朝北的側(cè)門.在幫助乘客從5號(hào)車廂下車后,副列車長用無線電通知列車長準(zhǔn)備發(fā)車,但沒有得到回應(yīng).列車長助理開始在列車內(nèi)部進(jìn)行搜索,發(fā)現(xiàn)4號(hào)車廂外朝北的側(cè)乘客門仍然敞開,列車長也沒有如期出現(xiàn).副列車長和其他列車組人員對(duì)列車進(jìn)行了搜索,未能找到列車長的位置.隨后,列車長助理和機(jī)車乘務(wù)員下了車,在站臺(tái)東面的軌道上進(jìn)行了搜索.下午14:15左右,他們?cè)?道的北側(cè)發(fā)現(xiàn)了列車長的遺體,她躺在站臺(tái)以東約1200ft處

隨后,列車長撥打了911并聯(lián)系了列車調(diào)度員通知應(yīng)急人員.韋斯特利急救隊(duì)在下午14:25宣布列車長死亡.當(dāng)韋斯特利警察局到達(dá)時(shí),負(fù)責(zé)的警察在列車長遺體的東邊找到了她的個(gè)人物品,包括兩部手機(jī)

視頻監(jiān)控錄像

NTSB查看了列車上的運(yùn)行數(shù)據(jù)和監(jiān)控?cái)z像頭的錄像,確定在下午13:57前,列車長與韋斯特利站以東的列車分離,當(dāng)時(shí)列車正以40mph的速度行駛.雖然沒有目擊者或視頻證據(jù)顯示列車長在分離時(shí)的行為,但車站附近一家公司的調(diào)查人員看到的視頻證據(jù)顯示,在列車到達(dá)車站時(shí)列車的兩個(gè)外部側(cè)門是打開的,樓梯也打開了.

車門操作

鐵路車廂的門是為乘客進(jìn)出打開的,但在事故發(fā)生時(shí),Amtrak的規(guī)則和操作程序允許運(yùn)輸員工為監(jiān)控車站站臺(tái)上的列車到達(dá)或離開而打開車門(Amtrak 2020)

(二)緊急情況下的客運(yùn)作業(yè).在正常乘客中

操作工作人員(如列車長)使用教練鑰匙啟動(dòng)車門控制操作面板.面板由安全聯(lián)鎖系統(tǒng)(繼電器)供電,要求列車以每3mph或更低的速度行駛,才能打開車門.

當(dāng)列車速度達(dá)到或低于每h3英里時(shí),就會(huì)啟動(dòng)一個(gè)繼電器,讓電力到達(dá)車門控制單元,通過按鈕插入車廂鑰匙就可以打開和關(guān)閉車門.在速度超過3mph時(shí),門控制器的繼電器控制電源失效,從門控制單元移走電源,不允許門運(yùn)行.另一種方法,稱為緊急打開,允許通過使用緊急門釋放手柄以任何速度手動(dòng)打開門,該手柄可通過位于側(cè)門上方的側(cè)門電機(jī)蓋上的手孔進(jìn)入.當(dāng)緊急門釋放手柄完全放下時(shí),門機(jī)構(gòu)將脫離,繞過安全聯(lián)鎖繼電器,允許以任何速度手動(dòng)打開門.下圖顯示了一個(gè)Amfleet車門

人員信息

列車長埃雷拉于2015年7月13日入路并接受了關(guān)于安全關(guān)鍵操作規(guī)則的培訓(xùn).NTSB對(duì)Amtrak員工記錄的審查表明,她目前正在接受所有必要的培訓(xùn),沒有受到紀(jì)律處分

工作時(shí)間表和個(gè)人手機(jī)使用情況

工作記錄顯示,埃雷拉在事故前一天下午13:50-22:57工作,但在事故發(fā)生前2天即2022年1月12日和13日沒有工作

NTSB對(duì)事故發(fā)生當(dāng)天列車長的個(gè)人手機(jī)通話記錄進(jìn)行了審查,結(jié)果顯示,在列車行駛過程中,有三個(gè)電話總共打了5min4s,還有多條短信.已知的列車長個(gè)人手機(jī)相對(duì)于事故發(fā)生時(shí)間最近的一次使用時(shí)間是下午13:06,也就是事故發(fā)生前約49min,當(dāng)時(shí)她打了一通外線電話,通話時(shí)間約為2分20s.事件記錄儀數(shù)據(jù)顯示,撥打該電話時(shí),列車正以高達(dá)121mph的速度行駛

列車長的個(gè)人手機(jī)記錄也顯示,在下午13:26-22:53間,有不同數(shù)量的數(shù)據(jù)使用.然而,NTSB無法區(qū)分用戶發(fā)起的數(shù)據(jù)活動(dòng)和設(shè)備操作系統(tǒng)或安裝的應(yīng)用程序發(fā)起的自動(dòng)后臺(tái)數(shù)據(jù)活動(dòng).警方還在事故現(xiàn)場(chǎng)的列車長附近發(fā)現(xiàn)了兩部手機(jī),這表明她在墜落時(shí)擁有自己的個(gè)人手機(jī)

Amtrak遵循東北走廊運(yùn)營規(guī)則咨詢委員會(huì)(NORAC)制定的運(yùn)營指南.它禁止當(dāng)值列車工作人員在列車運(yùn)行期間使用個(gè)人電子設(shè)備;盡管該政策確實(shí)載有可接受使用的規(guī)定,例如在緊急情況下(NORAC,2018年)

醫(yī)療和病理信息

該列車長于2020年10月8日進(jìn)行的最后一次職業(yè)醫(yī)療評(píng)估沒有發(fā)現(xiàn)重大問題.聯(lián)邦鐵路管理局在聯(lián)邦法規(guī)第219部分第49篇中要求的事故后毒理學(xué)測(cè)試在列車長的尿液和血液中檢測(cè)出多西胺,一種非處方抗組胺藥.在NTSB的要求下,美國聯(lián)邦航空管理局法醫(yī)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室也進(jìn)行了事故后的毒理學(xué)測(cè)試,在這位列車長的肝臟和尿液中發(fā)現(xiàn)了她處方的抗抑郁藥物多西胺,以及一些非處方藥中的其他成分

羅德島州法醫(yī)辦公室對(duì)她進(jìn)行了尸檢.報(bào)告稱列車長死于鈍器傷,死亡方式是意外的

原因分析

在這次事故中Amtrak?163-15次列車的一名列車長在開往羅德島韋斯特利(Westerly)站的4號(hào)車廂的側(cè)面乘客門被分離后死亡.根據(jù)NTSB對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的審查以及列車抵達(dá)西風(fēng)客運(yùn)站時(shí)的監(jiān)控錄像,列車長很可能在下午13:57前從車站以東行駛的列車上的4號(hào)車廂敞開車門上摔了下來,當(dāng)時(shí)列車正以40mph的速度行駛.在事故發(fā)生后的采訪中Amtrak公司向NTSB表示,使用繞過車門安全聯(lián)鎖的緊急車門釋放手柄是一種公認(rèn)的現(xiàn)場(chǎng)做法,用于在必要時(shí)監(jiān)控車站站臺(tái)上的列車進(jìn)站或出站情況

由于163-15次客車以40mph的速度行駛,超過了為副乘客門提供動(dòng)力的安全聯(lián)鎖繼電器運(yùn)行的每h3英里的閾值,因此在到達(dá)韋斯特利客運(yùn)站前,列車長和副列車長最有可能使用緊急門釋放器打開副乘客門.在行駛的列車上,敞開的車門會(huì)造成摔倒的危險(xiǎn).事故發(fā)生后,Amtrak發(fā)布了一項(xiàng)規(guī)定并修改了特別指示,禁止東北走廊的員工在列車運(yùn)行期間打開側(cè)面乘客門

根據(jù)NTSB對(duì)手機(jī)記錄的審查,該列車長攜帶了至少一部手機(jī),在事故發(fā)生前,列車運(yùn)行時(shí),手機(jī)上有大量的數(shù)據(jù)使用,包括一個(gè)超過2min的通話,這違反了Amtrak和NORAC的政策.事故發(fā)生前后的數(shù)據(jù)使用有可能是由于列車長積極使用手機(jī)造成的;因此,NTSB不能排除列車長使用個(gè)人手機(jī)導(dǎo)致事故的可能性.

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,2022年1月15日列車長死亡的可能原因是,Amtrak163-15次客車上的列車長在以40mph的速度行駛時(shí)從打開的乘客門上摔了下來.導(dǎo)致事故的原因是(1)列車長在列車以40mph的速度運(yùn)行時(shí)使用了側(cè)門釋放裝置來打開車門(2)Amtrak允許在接近車站時(shí)打開側(cè)門,以便機(jī)組人員監(jiān)控站臺(tái)

整改措施

2022年3月14日,Amtrak通過發(fā)布公告命令,規(guī)則3.21修正案,特別指令34-S10修正案和特別指令940-S1(從紐約到華盛頓的東北走廊),修改其員工安全規(guī)則和操作程序,以更具限制性并禁止在列車停車前打開側(cè)門(Amtrak 202,2022a)

此外,這些修訂后的安全規(guī)則和操作程序已在工作簡報(bào)會(huì)上告知Amtrak員工并由管理層記錄和審查.此外,Amtrak使用測(cè)試程序記錄員工對(duì)車門操作的觀察,以確保正確執(zhí)行并遵守這些修訂后的規(guī)則和程序

此外Amtrak于2022年9月19日向員工發(fā)布了《每周安全焦點(diǎn)》,旨在提高員工對(duì)電子設(shè)備分心的意識(shí),以及遵守使用便攜式電子設(shè)備相關(guān)安全規(guī)則的重要性(Amtrak 2022b)

發(fā)布時(shí)間:2023年2月28日