導(dǎo)讀：“通陽不在溫而在利小便”之句,見于葉香巖外感溫?zé)崞?葉氏說:“熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫而在利小便。”治療溫?zé)岵? 救陰與通陽是最常用的方法, 也常成為治療溫?zé)岵〉年P(guān)鍵一一它的成敗直接影響和決定溫?zé)岵∞D(zhuǎn)歸的前途。

關(guān)鍵詞：通陽，利小便，五苓散，三仁湯

1.?從中醫(yī)圓運動和三焦角度理解：

葉天士及其以后的醫(yī)家都未曾明確指出此語中“陽”是指何處之“陽”，而筆者認為此“陽”乃指三焦氣化功能,側(cè)重脾陽。

從中醫(yī)圓運動的角度觀之：大自然氣候變化主要由太陽主宰,而陽氣之升降浮沉乃萬物變化之根本,人乃天地之產(chǎn)物,故變化亦由此出。肝升肺降，心腎相交則一身氣機通暢，而其主宰為氣機升降之樞紐，即脾胃。

《素問· 天元紀大論》云:“左右者, 陰陽之道路也;水火者, 陰陽之征兆也;金木者, 生成之始終也”;《素問·六微旨大論》云:“升已而降, 降者謂天, 降已而升, 升者謂地。天氣下降, 氣流于地, 地氣上升, 氣騰于天,故高下相召, 升降相因, 而變作矣?！?;又云:“出入廢則神機化滅;升降息則氣立孤危。故非出入, 則無以生長壯老已;非升降, 則無以生長化收藏。是以升降出入, 無器不有。”

三焦作為六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合稱，具有主持諸氣和運行水液的功能。如《類經(jīng)·藏象類》所說:“上焦不治則水泛高原;中焦不治則水留中脘;下焦不治則水亂二便?！?。如葉天士所言: “濕乃重濁之邪，熱為熏蒸之氣?！惫蕽駸岵⌒耙子趶浡?，因此三焦辨證更適于濕熱病。

宣上、暢中、滲下是其治法的具體體現(xiàn)。滲下即分利濕熱，亦即利小便，通過利小便使?jié)駸岵⌒芭懦鲶w外。因非陽氣不足而為陽氣被遏，小便通則水道通，水道通則被阻遏之陽氣沖破濕熱之阻遏，而能正常履行氣化功能，膀胱氣化正常，則小便通利，從而有利于中上焦氣機的宣暢，則濕熱病邪易于祛除。

2.?以下選取兩則鮑艷舉先生的醫(yī)案進行例證：

2.1 四逆案

陳某，女，34 歲，2009 年10 月13 日初診。病史：近1月來因工作繁忙，加之家庭有官司，心情抑郁不舒，漸出現(xiàn)雙下肢乏力來診。診見：手腳怕涼，口干苦，納差，雙下肢乏力沉重，輕度浮腫，白帶色黃量多，舌淡紅、苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診為四逆，證屬少陽病夾濕熱。治以四逆散合四妙散加茯苓。處方如下：

柴胡16g，白芍、川牛膝各12g，枳實、蒼術(shù)、黃柏各10g，生薏苡仁、茯苓各30g，炙甘草5g。7 劑，每天1劑，水煎服?；颊叻? 劑后，手腳自溫，口干苦、納差、乏力均較前明顯好轉(zhuǎn)，浮腫減輕，白帶量較前減少。繼守上方隨癥加減善后調(diào)理1 月而愈。

按語：《傷寒論》第318 條曰：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，四逆散主之?！庇只颊唠p下肢乏力沉重、浮腫以及白帶色黃量多、苔白膩，脈沉，為濕熱下注之證，可考慮四妙散證。

2.2失眠案
張某，女，29歲，2010年3月19日初診。病史：因工作勞累以及飲食不調(diào)出現(xiàn)失眠，經(jīng)服安眠藥治療效不佳來診。診見：頭暈沉，周身微惡寒，耳鳴，徹夜失眠，口干發(fā)黏，無口苦，納差，腿沉乏力，舌淡紅、苔白膩，脈沉滑。中醫(yī)診為失眠，證屬濕熱彌漫三焦。治以三仁湯加茯苓。處方：

生薏苡仁、茯苓各30g，厚樸15g，苦杏仁、白豆蔻、半夏、通草、滑石、淡竹葉各10g。7劑，每天1劑，水煎服?；颊叻?劑后即能睡眠，又繼服6劑，寐安，周身微惡寒、頭暈沉消失，乏力、口干均較前明顯好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)為薄白。守方善后調(diào)理2周，諸癥消失，病告痊愈。

按語：可考慮患者周身微惡寒乃是濕熱內(nèi)蘊導(dǎo)致人體氣機不暢而致逆冷。所
以，只要熱清濕去，氣機暢通，氣血則運行正常，惡寒怕冷亦可隨之消失?！瓣柸腙巹t寐，陽出陰則寤。”濕熱內(nèi)蘊阻礙陰陽之出入，而導(dǎo)致不寐，故不寐責(zé)之濕熱之氣。通陽與溫陽有別,陽氣不足,須用溫?zé)嶂幯a養(yǎng),陽衰除用溫補之劑,別無它藥可治。而陽氣被水濕陰邪蒙蔽,不必用溫補藥,宜利小便則水濕陰邪得通而陽氣自通,雖用溫藥,并非在溫補,而在溫通,故必先用溫通氣化之劑。溫陽與溫通有原則區(qū)別,其藥一靜一動,其證一虛一實,不容混為一談。

3.“通陽不在溫，而在利小便”在《傷寒論》中的體現(xiàn)：

雖然“通陽不在溫,而在利小便”是針對濕溫病而言,但許多經(jīng)方中已經(jīng)體現(xiàn)了這種觀點,?如《金匱》中茯苓杏仁甘草湯治胸痹短氣,是淡滲通陽的絕妙應(yīng)用;又如四君子湯之用茯苓,?腎氣丸之用澤瀉、茯苓,?真武湯、五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等。正如葉天士下文所說:“然較之雜證,則有不同也”,是指????用于雜病通陽,只不過是配合應(yīng)用之不同而已。

傷寒或雜病的水液代謝失常，與濕熱病的水液代謝失常雖然臨床表現(xiàn)相近，實則病因不同，病機各異，溫陽為陽氣不足，通陽為陽氣被遏，治法自然不同，這也正體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治原則。

3.1例舉五苓散通陽之理淺析：

“五苓散”輕用“ 桂枝”,重用“澤瀉”,中用“豬苓”、“茯苓”、“白術(shù)” ;據(jù)“四季五方”之理,“茯苓”功在中東方、“桂枝”功在東南方、“澤瀉”功在西方、“豬苓”功在北方、“白術(shù)” 功在中方, 五藥配合可行五方水氣之令, 故名“五苓散”,故“通陽不在溫,而在利小便”;此方立足陽氣升降浮沉之道, 意在通陽化氣利水, 則所通之陽潛降至土下之水中, 水火環(huán)抱而和氣一團, 則陽氣新一輪之圓運動蓄勢待發(fā)。

“五苓散”之遣方用藥可恢復(fù)《素問·五常政大論》之“木曰敷和,火曰升明,?土曰備化,?金曰審平,?水曰靜順。”,即東方升發(fā)之“敷和”,南方開降之“升明”,中方化物之“備化”,西方收斂之“審平,北方閉藏之“靜順”;此方已秉“通陽不在溫,而在于利小便”之神韻,不排除葉天士由此而受啟發(fā)。

4.結(jié)語：

“通陽不在溫，而在利小便”中的“通陽”可以理解為通陽氣，也就是通津液，水要是動起來，氣就動起來，自然而然就“通陽”了。由此可以引申到為氣與水的關(guān)系，氣能行水，氣亦能隨水行，臨床上出現(xiàn)氣或水的疾患時，注意兼顧二者的治療。如宋仁甫曰：“陽虛者，本多痰濕，受寒濕非姜、附、術(shù)、苓不能去?！北R紅蓉等認為，通陽不在溫補而在祛濕，通陽離不開溫藥，而溫藥使用的目的在于通調(diào)氣機，利小便使邪有出路是通陽的方法之一。

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參考文獻：

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[2]?鮑艷舉，孫婷婷.?“通陽不在溫，而在利小便”臨證體悟[J].?新中醫(yī)2011.43(4):152-153

[3]盧紅蓉，戴錦成.淺識“通陽不在溫，而在利小便”[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2002，17(5)：317.

[4]?宋清江，劉文英.?從三焦論“通陽不在溫，而在利小便”[J].?中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志.2015.21(1):18

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