■ 第一步：根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。

如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

■ 第五步：計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2，正常的陰離子間隙約為12 mEq/L。

對(duì)于低白蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12 mEq/L。

低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5 mEq/L（例如，血漿白蛋白2.0 gm/dL 患者約為 7 mEq/L）。

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙。

AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋，應(yīng)懷疑中毒。

■?第六步：ΔAG=測(cè)得的AG-正常的AG

預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]

If＜22，還有酸中毒；If＞26，代謝性堿中毒；22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂。

6個(gè)病例分析

病例 1

1個(gè)22歲糖尿病男性發(fā)生了嚴(yán)重的呼吸道感染，檢驗(yàn)數(shù)值如下？

Na+=128 ? ? K+=5.9

Cl-=94 ? ? ?HCO3-=6

PCO2=15 ? ?PO2=102

pH=7.19 ? ? BG=324

Step 1：數(shù)據(jù)是否相符合？

Step 2：堿血癥還是酸血癥？

Step 3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？

Step 4：在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，測(cè)得的PaCO2=15是在預(yù)計(jì)的15-19之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)，即沒有發(fā)生失代償，沒有發(fā)生呼吸性堿中毒。

Step 5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。即高AG性代謝性酸中毒。

Step 6：ΔAG=28-10=18 ?預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]=18+6=24預(yù)計(jì)的[HCO3-]=18+6=24在22-26之間。因此，該患者是單純代償性代謝性酸中毒。

結(jié)論：糖尿病酮癥酸中毒。

病例 2

一個(gè)32歲男性病人，有慢性飲酒病史，到急診室就診，主訴有惡心、嘔吐和腹痛三天。四小時(shí)之前吃了點(diǎn)食物以求緩解疼痛。意識(shí)清楚，體檢沒有異常發(fā)現(xiàn)。

Na+=132 ?K+=3.9

Cl-=82 ? ? HCO3-=4

PCO2=10 ?PO2=110

pH=7.25 ?BG=68

BUN=14 ?blood alcohol=106

尿液分析：protein-，ketones-，有結(jié)晶

Step 1：數(shù)據(jù)是否相符合？

Step 2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥

Step 3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性的

Step 4：在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2。所以，測(cè)得的PaCO2=10是在預(yù)計(jì)的12-16之外，即有原發(fā)性呼吸性堿中毒。

Step 5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12，即高AG性代謝性酸中毒。

Step 6：ΔAG=46-10（12）=36，預(yù)計(jì)的[HCO3-]=36+4=40。因此，該患者除了高AG代酸還有代謝性堿中毒。（If＞26，代謝性堿中毒）

結(jié)論：乙二醇中毒引起的高AG的代謝性酸中毒，嘔吐引起的代謝性堿中毒，并存呼吸性堿中毒，是一個(gè)三重的酸堿平衡紊亂。

病例3

一個(gè)46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難，CXR提示右下肺滲出。

Na+=140 ?K+=4.1

Cl-=98 ? HCO3-=30

PCO2=66 ?PO2=38

pH=7.28

Step 1：數(shù)據(jù)是否相符合？

Step 2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥

Step 3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？呼吸性的

Step 4：在代償范圍內(nèi)嗎？

急性呼吸性酸中毒[ HCO3-?] 升高 =24 + [ PaCO2 -40)/10]=24+（66-40）/10=27。

慢性呼吸性酸中毒=24 + [ PaCO2 -40)/3]= 24+（66-40）/3=33。

該患者， HCO3-=30，在27和33之間，所以是一個(gè)慢性過程急性加重。

最大可能診斷：COPD并肺炎，慢性過程急性加重。

病例4

一個(gè)47歲的女性，大量飲酒后因惡性、嘔吐和發(fā)熱而入院。

Na+=140 ? ?K+=2.9

Cl-=96 ? ? ? HCO3-=18

PCO2=49 ? PO2=45

pH=7.15 ? ?BG=96

尿液分析：酮體4+

X線提示左上葉、右中葉和右下葉滲出性改變。

Step 1：數(shù)據(jù)是否相符合？

Step 2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥

Step 3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？pH=7.15，PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。

Step 4：在代償范圍內(nèi)嗎？

Step 5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12，即高AG性代謝性酸中毒。

Step 6：ΔAG=測(cè)得的AG-正常的AG=26-10=16

預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]=16+18=34

If＞26，代謝性堿中毒所以，有一個(gè)原發(fā)性的代謝性的堿中毒

結(jié)論：該患者最大的可能是酒精性酮癥酸中毒，另外一個(gè)是酮癥酸中毒，但血糖96在正常范圍內(nèi)，不大可能。該患者是三重酸堿平衡紊亂，嗜酒導(dǎo)致酒精性酮癥酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，和肺炎導(dǎo)致呼吸性酸中毒。

病例5

一個(gè)62歲男性，因嚴(yán)重的呼吸困難收住ICU，身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括呋塞米、依那普利、氯化鉀和阿司匹林。胸部X片提示肺水腫。

Na=140 ? ? K=2.8

Cl=108 ? ? ?HCO3-=10

PCO2=16 ? PO2=106

pH=7.42

Step 1：數(shù)據(jù)是否相符合？

Step 2：堿血癥還是酸血癥：pH =7.42，正常的，但不能排除酸中毒和堿中毒同時(shí)存在。

Step 3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？

Step 4：在代償范圍內(nèi)嗎？

Step 5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-108-10=22

因此，該患者屬于高陰離子間隙代謝性酸中毒。

Step 6：ΔAG=測(cè)得的AG-正常的AG=22-10=12

預(yù)計(jì)的[HCO3-]= ΔAG+測(cè)得的[HCO3-]=12+10=22

該患者是一個(gè)水楊酸中毒引起的高AG代謝性酸中毒和肺水腫引起的呼吸性堿中毒。

病例 6

一個(gè)28歲的女性，她拿著有機(jī)溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院。

Na=139 ? K=1.7

Cl=115 ?HCO3-=12

PCO2=28 ?PO2=92

pH=7.24 ?BUN=7

Cr=1.3

尿液分析：pH=6.5

尿比重1.020 ?沒有細(xì)胞和結(jié)晶

Step 1：數(shù)據(jù)是否相符合？

Step 2：堿血癥還是酸血癥：酸血癥

Step 3：原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性

Step 4：在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)的PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2

測(cè)得的PaCO2=28是在預(yù)計(jì)的24-28之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)。

Step 5：陰離子間隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=139-115-12=12。因此，該患者屬于AG正常性代謝性酸中毒或高氯性代謝性酸中毒，不須測(cè)ΔAG。

原因：提示甲苯中毒的線索

1.甲苯是摩托車洗劑中除甲醛外第二大成分；2.AG正常的代謝性酸中毒；3.能引起Type 1 RTA

結(jié)論: 甲苯中毒引起的繼發(fā)性高氯性酸中毒

常見的高氯性代謝性酸中毒的原因：1）胃腸道丟失鈉大于氯，如腹瀉；2）無機(jī)酸攝入，如氯化銨；3）腎小管酸中毒

AG正常性代謝性酸中毒的鑒別診斷，尿pH值是最有鑒別診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)。

大多數(shù)全身性酸中毒者，健康的腎臟能酸化尿液，以使尿pH小于5.5。

? 正常腎功能

尿pH＜5.5，攝入無機(jī)酸或腹瀉誘導(dǎo)的酸中毒

? 不正常腎功能

盡管全身酸中毒，尿液無法酸化；尿pH＞5.5，一些類型腎小管酸中毒，如distal RTA（1 RTA）。